PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo), Clínica Ntra. Señora del Pilar/Barinas/Venezuela
Paciente de 38 años de edad, natural y procedente del interior del estado Barinas (Sta. Bárbara de Barinas) pequeño productor agropecuario, referido por médico rural por nódulo negro en piel de la región del dorso del cuerpo.
Al examen dermatológico, nódulo elevado, ovalado, con longitud mayor de 2.8 cm, límites bien definidos, superficie áspera al tacto, ligeramente rugosa, con dos tonalidades de color, en la periferia negro y en el centro azul oscuro, brillante, localizado en la piel de la región lumbar derecha, con 15 meses de evolución aproximadamente (foto1.jpg); no presenta adenopatías regionales. Máculas hipocrómicas ligeramente descamativas.
Refiere antecedente de nevo nevomelanocitico congénito en el sitio de la neoformación pigmentada. Asma bronquial controlada
Examen físico dentro de los límites normales. No visceromegalias.
Laboratorio convencional y RX de tórax dentro de la normalidad.
ID clínico:
Melanoma Maligno
Nevo azul celular
Pitirosporiosis (P. versicolor)
Dermatoscopia: (Favor ver foto dermatoscópica. foto 3.jpg:)
Biopsia: Melanoma maligno con crecimiento vertical, Clark IV; Breslow: 6 mm
(Favor ver imagen histopatológica: foto 4.jpg -foto 5.jpg – foto 6.jpg)
Inmunohistoquímica: Melan-A; HMB-45 – S-100
(favor ver imagen: foto 7.jpg)
Se solicitó TAC de cerebro, tórax y abdomino-pelvico)
Laboratorio
Se solicitó interconsulta con medicina interna y oncología
Cuál es su conducta?
¿Cómo lo manejaría usted?
Le tengo pavor a los Melanomas. En este caso realizar los examenes previstos por Uds y de acuerdo a los resultados tomar la conducta más adecuada en beneficio del paciente
Relatan biopsia, me figuro que fue una biopsia excisional, resecaron completamente la lesión nodular, por que con esas características clínicas no cabe otro diagnóstico que el de melanoma maligno nodular. Cuando la sospecha clínica es de melanoma maligno y la lesión es facil de resecar no se debe hacer biopsia incisional, se recomienda la biopsia excisional. Nada más. Todo lo que de ahora en adelante se pueda indicar o hacer es pura iatrogenia. Con ese Breslow de 6 mm. el prognóstioco es más que sombrío. Solo la mano de Dios. Olviden el Interferón, olviden las vacunas de BCG, olviden la quimioterapia, todo ha fracasado hasta ahora. En año y medio, dos años tendrán la evidencia de la enfermedad generalizada, si nó antes.
Es lamentable, que la medicina preventiva, la educación médica no funcione.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Le tengo pavor a los Melanomas. En este caso realizar los examenes previstos por Uds y de acuerdo a los resultados tomar la conducta más adecuada en beneficio del paciente José A Román Valera Venezuela
Si efectivamente JJ Sardi, lo que se hizo fue una extirpación quirúrgica (EXCISIONAL) con márgenes oncológicos y estudio de la pieza completa por anatomía patológica; en este caso se incluyó margen lateral de 2 cm y en profundidad hasta la aponeurosis.
Nota: este caso se resolvió quirúrgicamente con ayuda de cirujano oncólogo.
Rolando Hernández Pérez
Médico dermatólogo
Barinas/Venezuela
Si bien es un caso de pronóstico nefasto no dejaría de tratarlo como corresponde: 1º Mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela. Si existen metástasis o micrometástasis hacer el vaciamiento ganglionar. 2º Buscar metástasis viscerales (TAC y demás imágenes, laboratorio con LDH y FAL) y según compromiso: inmunoquimioterapia o radioterapia.
Estimados colegas
Coincido en el estudio del ganglio centinela con posterior extirpacion del grupo ganglionar comprometido (si lo estuviera). Tambien coincido en que ni el interferon ni el DTIC ni la BCG han demostrado efectividad significativa en este estadìo de la enfermedad por lo que pienso que lo mejor en estos casos es un control cada 6 meses con laboratorio (hemograma y hepatograma) RX de torax y ecografia abdominal (a los fines de detectar la aparicion de metastasis) e incentivar al paciente para que lleve la mejor calidad de vida posible (relaciones familiares, amistades, viajes, religion, etc). Si bien es cierto que el pronòstico es sombrìo, en lo personal atiendo a 3 pacientes jòvenes con diagnostico similar (y similar estadìo) que desde hace mas de 10 años aùn no presentan signos de su enfermedad sin haberse sometido a ninguna otra terapia que la cirugìa ampliada de la lesion inicial. Si bien no es ètico mentirle al paciente respecto a su expectativa de vida, ayuda el decirle que no todos los casos son iguales y que algunos llegan a sobrevivir muchos años (lo cual està comprobado). Algunas veces ayude decirle èsto tambièn a un familiar o allegado que conoce al paciente mejor que nosotros. Por último, al colega que dijo tenerle pánico al melanoma ( y lo comparto) le recomendarìa que lea la novela UN AÑO CON SCHOPENHAUER DE Irvin D. Yalom.
Un afectuoso saludo para todos.
Totalmente de acuerdo con lo que dice el Dr Sardi… quietos en primera…. olviden todo lo que el dice, incluyendo al centinela… cualquier medida del Breslow por encima. de 0.73, con toda seguridad, ya es enfermedad sistémica… y como dice el tango… «ni midios la sujeta»
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
«El melanoma maligno que todavía no ha dado metástasis es curable por medio de la extirpación in toto de la lesión primaria y no requiere de ningún tratamiento adicional. Cuando las metástasis se hacen clínicamente evidentes, es probable que si el paciente no muere de otra causa, fallezca debido al melanoma, ésto ocurrira en meses, años o décadas (no es posible predecirlo)». Esto no lo digo yo, lo dijo A. Bernard Ackerman. («Sentinel lymph node biopsy has no benefit for patients with primary cutaneous melanoma:An assertation based on comprehesive,critical analysis».www.derm101.com) El tema es arto discutido, se ha escrito, se escribe y se seguirá escribiendo, hasta que se encuentre- algún día- el tratamiento adecuado. Por ahora lo único que tenemos a mano es la educación médica, para que los médicos de atención primaria y los no especialistas piensen en esta neoplasia y a la población en general, para que consulten cuando aparezca algo nuevo sobre su piel. Ya que el diagnóstico precoz es lo ideal. Y también recordando lo ya dicho mil veces, «nadie debería morir por un melanoma». por que esta a vista de todos, solo falta hacer el diagnóstico y retiarlo, punto. Es diferente a un cancer en el páncreas, hígado o cualquier otra viscera oculta, la piel la tenemos para que todo el mundo la vea, pero hay que saber verla. Yo hago ganglio centinela en Dermatología del HUC; por que la esperiencia se adquiere de dos formas, nutriendose en los libros, revistas y de los colegas que saben más que uno, y del propio trabajo diario., de modo que yo tengo mi propio bagaje y no repitiendo lo que dicen los demás al respecto. La téctica del ganglio centinela es muy bonita y no es dificil como pregonan muchos, pero en melanoma no ha probado ser beneficiosa. Los que tenemos unos cuantos años en el tema sabemos que el grosor de Breslow no dice lo que debemos esperar. Y sí… como dice la colega Verduzco, todos tenemos un determinado caso que se comportó de tal manera, yo tambien tengo casos que me han sorpredido (los que en un momento estuvieron con nosotros no podrán olvidar a María Sivira), pero la regla es otra.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
…hay un error en el texto anterior, debe decir: …el grosor de Breslow NOS dice lo que debemos esperar.
Dr. Sardi
Dos medidas sencillas que podrían ayudar a disminuir estos tristes casos son: 1. enseñar a los médicos generales a mirar la piel durante su consulta y 2. obligar a que todo lo que se reseque (sin importar quién lo reseque) vaya a estudio histopatológico. Simples? Sí. Aplicables? No sé. Con el nuevo modelo de medicina aplicado en la mayoría de nuestros países cada vez hay menos tiempo para examinar a los pacientes (pues cada vez hay mas papeles que diligenciar) y el sistema podría colapsar al recibir la enorme cantidad de muestras para estudio histopatológico. Para las compañías que tienen indicadores de gestión orientados a los rendimientos de sus accionistas esto no es aplicable. Para este pacientes y tantos como él puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.
Estimados colegas latinoamericanos
Estoy completamente de acuerdo conque lo mas importante en el melanoma es la prevencion con el diagnostico precoz y que nadie debiese morir de esta enfermedad relativamente fàcil de diagnosticar para un ojo avezado y sin la ayuda de metodos complementarios invasivos. Tambien comparto que, si bien es cierto que probablemente varios de nosotros tengamos casos de larga sobrevida, el desenlace es fatal. Ahora bien, la pregunta es: ¿que hacemos con el melanoma ya invasivo?. La mayorìa hemos estado de acuerdo en que no es mucho lo que se puede hacer, pero existen formas y formas de decirle a un paciente que tarde o temprano se va a morir y de allì mi sugerencia de ayudarlo en lo anímico mas allà de recurrir a la participacion de un psicologo/a.
Quiero felicitar a mis colegas venezolanos por el espectacular gol del futbolista Arango en el partido de eliminatorias frenta a Colombia.
Creo que es muy importante que quede claro que con lo que afirma el Dr. Sardi no significa en ningùn momento que èl està sugiriendo que no deben hacerse los controles posteriores, muy bien establecidos en los protocolos….simplemente manifiesta la frustaciòn que pràcticamente siempre nos ocurre cuando hacemos un diagnòstico de MM de este grosor.
Anoche cenaba con un amigo que le operò un MM con un Breslow de 0,8 mm a una persona que aprecia mucho y me decìa: «estoy devastado porquè sè que esa persona, aunque tiene una posibilidad de sobrevida muy alta, si le digo que hay un eventual 5% de posibilidades de muerte, no tiene la capacidad de manejar ese peso. !!!si solo lo hubiese visto alguna vez sin camisa le habrìa evitado todo lo que viene!!!.
Todos los dermatòlogos debemos hacer el diagnòstico integral de la piel, sea cual sea el motivo de consulta ya que, como decìa el Dr. Sardi nadie deberìa morir de MM, teniendo presente que se trata de una lesiòn que somos capaces de diagnosticar a la inspecciòn o con una simple lente de aumento.
No se debe considerar tiempo perdido los poquìsimos minutos que hacen falta para evaluar toda la piel para descartar la presencia de MM.
Todos los mèdicos deberìan hacer el exàmen integral de la piel, lo triste es que ni siquiera los dermatòlogos lo hacemos.
Quien es responsable si a un nuestro paciente que tratamos por manchas en la cara (por decir algo) desde hace 5 años, nos consulta por una lesiòn en la espalda que nunca le exàminamos y que resulta ser un MM de Breslow elevado??
!!!a examinar toda la piel!!…es una rutina sana.
Creo que el estado podrìa evitar màs del 95% de los MM mortales si obligaran a las televisoras a transmitir micros de no màs de 30 segundos con el ABCDE.
Saludos,
Vito Abrusci V.
Queridos amigos, muchas gracias por sus valiosos aportes y consideraciones.
Todas las intervenciones han sido de elevada calidad, pero sobre todo de introspección; lo planteado por JJ Sardi Y Vito Abrusci, encaja perfectamente en lo que se ha venido discutiendo desde hace mucho tiempo, “el cáncer es curable si se diagnostica a tiempo” y en el caso de la piel, usted tiene la oportunidad de verlo crecer, nace frente a sus “propios” ojos, es por ese motivo que en lo particular siempre me gusta examinar toda la piel, algunas veces puede resultar exagerado, pero cuando se tiene tiempo en este menester concluimos que éste método/costumbre es sin duda, vital.
Los comentarios del Dr. Sardi Battoni y de Vito Abrusci lo coloqué en una pequeña cartelera informativa en el consultorio porque me refuerza la idea, que siempre he tenido, de examinar «in toto» la piel y muchas veces he sentido el rechazo del paciente y/o de su acompañante.
Muchas gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
El paciente esta en control con un internista oncólogo y hasta el día de ayer esta bien; la intervención se realizó hace 4 meses.(noviembre 2008)
Todos los examenes de laboratorio, imagenológicos y la exploración clínica han sido negativo para metastasis.
Gracias de nuevo a todos
Rolando Hernández Pérez
Todo lo que se haga para el estudio de una lesión sospechosa de ser un melanoma maligno pasa por un buen examen fisco. Debe examinarse toda la piel, incluido el cuero cabelludo. Suele haber resistencia de algunos pacientes, sobre todo mujeres, mujeres jóvenes. En esos casos, yo dejo constancia en la historia clínica. El examen fisco y también la dermatoscopia son las modalidades ampliamente utilizadas para tal fin. Usamos guías mnemotécnicas para llegar a un diagnóstico clínico y se las evalúa como efectivas en casi un 95%, recordemos algunas: la regla de las “C”, color, contorno y cambio; “ABCD” asimetría, bordes, color, y diámetro, luego le agregaron la E, que algunos miden Elevación y otros Evolución. Como evolución yo lo integro a la “c” y le doy valor como CAMBIO, toda lesión que cambie de color, cambie de tamaño, cambie de forma, etc, que CAMBIE, debe ser tenida como sospechosa. Estos puntos de vista son interpretados de forma muy variada y tienen una determinada importancia, por ejemplo, unos piensan que el diámetro es el más sensible de los criterios, mientras que la evolución es más específica (1). La regla del ABCDE no es perfecta, por que en los melanoma amelánicos no se puede aplicar y hay lesiones benignas que pueden ser muy difíciles de diagnosticar con estos criterios, una queratosis seborreica en ocasiones puede ser indistinguible de un melanoma o un nevus displásico, incluso por dermatoscopia; terminamos extirpándolos. Los ingleses las llaman “ugly duckling”.
1. Thomas,L.,Tranchand,P.,Berard,F. et. al.Semiological value of ABCDE criteria in the diagnosis of cutaneous pigmented tumor.Dermatogica.1998;197:11-17
Querido amigos, en una semana Uds. Hicieron un compendio de las perspectivas dermatológicas del melanoma maligno, con las preguntas y dudas en el manejo del esta compleja patología.
Quisiera aportar como oncólogo algunas consideraciones:
1.- La localización en la piel de la región lumbar derecha, con Dermatoscopia (muy buena) sugestivo de MM es aconsejable indicar Linfocintigrafía preoperatoria por el patrón de drenaje ambiguo para el follow up es este paciente y por ser una lesión en área BANS (cabeza, cuello y tronco posterior).
2.- Por los datos y biopsia: Melanoma maligno con crecimiento vertical, Clark IV; Breslow: 6 mm, el estadiamiento TNM debe ser un T4NoMo estadio IIb , con un pronóstico medio.
3.- Dr. Hernández creo que en su equipo está el Dr. Blas Sosa muy bien formado, casos como los trato con PegIntron Interferon alfa 2b 0,5 microgramos/Kg s.c por Semana, Temozolomide 100 mg VO día y Avastin 800 mg EV D1 cada 21 días estudio fase III con muy buena respuesta
4.- .Como Uds. Dicen lo mas importante en el melanoma es la prevención con el diagnostico precoz y para diagnostico hay conocer esta patología, en 1963, el Dr. Umberto Venonesi, quien dirigía el recién creado Comité de Educación de la UICC, tras una encuesta a nivel de residencias medicas en todo el mundo, señalo así las fallas mayores: información conflictiva entre disciplinas, omisión completa de ciertos temas importantes, falta de enseñanza de la epidemiologia, mala sistematización de la instrucción, métodos de enseñanza desactualizados y deficientes métodos evaluación. Estos observaciones hechas hace mas de 50 anos continúan vigentes.
Estoy en deuda con Uds. Con la Reunion de Consenso. Gracias a todos y los invito a nuestra pagina de melanoma maligno http://www.gmmm.com.ve/ .