PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por:
Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo)
Carmen J. Bastidas Montilla (Dermatgólogo)
Marisela Acosta Casanova (Anatomopatólogo)
Servicio de Dermatología
Hospital General "Dr. Luis Razetti" Barinas. Venezuela
Se trata de una paciente de 51 años de edad, de oficios del hogar, natural y procedente del medio rural (sur-este de Barinas) quien consulta por lesión tumoral redonda de 2 cm de diámetro, mamelonada, nacarada, con telangiectásia, con exulceraciones y múltiples costras hemáticas en su superficie, localizada en ala nasal izquierda que ocupa en su totalidad, asintomática con 4 años de evolución. Crecimiento rápido en el último año. Refiere que comenzó como una pápula eritematosa que creció lentamente.
(Favor ver foto clínica:DSC01224.jpg -DSC01221-jpg – DSC01222.jpg -DSC01223.jpg)
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Biopsia previa a la intervención : Carcinoma Basocelular sólido .
Laboratorio convencional dentro de la normalidad.
RX tórax: dentro de la normalidad.
Evaluación por Cardiología: Hipertensión arterial leve, tratamiento con dieta hiposódica, ejercicio y enalapril.
Cirugía: Extirpación quirúrgica con margen oncológico (Favor ver foto: DSC01407.jpg -DSC01408.jpg)
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| DSC01407.jpg | DSC01408.jpg |
Se planificó la reconstrucción del defecto y ampliación de un margen comprometido después de 10 días de la intervención. Se decidió la utilización de ingerto libre de piel tomada de región supra-clavicular.
Los nuevos estudios histopatológico de la pieza completamente extirpada revela otro patrón. Esta biopsia fue discutida con la patólogo que comparte la presentación.
Histopatología:
HLR-BNS 93: nidos de células tumorales que infiltran toda la dermis papilar, reticular y profunda.
HLR-BNS 94: a mayor aumento apreciamos indemnidad del epitelio de revestimiento.
HLR-BNS 97 : metaplasia escamosa intratumoral.
HLR-BNS 99: zona de necrosis intratumoral.
HLR-BNS 101- 102 : acumulo de material basofílico compatible com mucina.
HLR-BNS 103 : acumulo de material basofílico compatible com mucina, además material eosinofílico denso compatible con colágeno hialinizado.
HLR-BNS-104: parches y cordones infiltrativos en en el margen profundo de forma irregular.
HLR-BNS: 106: Numerosos espacios como consecuencia de la disposición de las células tumorales que le confiren un aspecto pseudos-glandular.
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| HLR-BNS 93 | HLR-BNS 94 | HLR-BNS 97 |
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| HLR-BNS 99 | HLR-BNS 101 | HLR-BNS 102 |
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| HLR-BNS 103 | HLR-BNS-104 | HLR-BNS: 106 |
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Comentario:
Comentario: Neoplasia constituida por nódulos o lóbulos de células tumorales separados por finos trayectos fibrosos que en algunas áreas se hialinizan. Después de analizar el caso pensamos en HIDRADENOMA SÓLIDO QUISTICO o Acrospiroma ecríno de posible evolución maligna, ya que se puede observar un patrón de crecimiento infiltrativo en el borde inferior de la neoplasia acompañadas con aisladas mitosis.Los elementos diagnóstico una arquitectura bifásica constituida por la presencia de células claras y otras células de citoplasma eosinófilo. Existen espacios quísticos de diferentes tamaños, con presencia de material necrótico y detritus celulares.
Agradecemos a los colegas comentar este diagnostico y la conducta.
La paciente fue operada el día de ayer-jueves- y el defecto fue corregido con ingerto libre. En los próximos días enviaré los resultados post-reconstrucción.
Clínicamente la lesión luce como un carcinoma basocelular nódulo-quístico y aparentemente el diagnóstico fue confirmado histológicamente en etapa preoperatoria pero esa biopsia, si no me equivoco, no fué presentada en la exposición, con el fin de compararla con el material histológico postquirúrgico.
Estamos viendo un material histológico postquirúrgico consistente en 11 fotos.
Honestamente no encuentro como entrarle a este tumor, que de contar con un material histológico debidamente procesado(sobre todo bien fijado en formalina al 10%), cortado a 1 micra y bien coloreado con HE, hubiese sido un caso muy interesante y de difícil interpretación histopatológica.
No obstante, pude observar en algunos campos que se trata de un tumor maligno (hay pleomorfismo celular, escasas atipias, zonas de necrosis, infiltración irregular hasta -aparentemente- la dermis profunda
y formación de abundante mucina a nivel del estroma y de algunas estructuras ductales. La célula predominante es de aspecto basofílica. Algunas con núcleos voluminosos y citoplasma claro. No logro precisar si tiene conexión con la basal, tampoco logro observar estructuras (pensando en la posibilidad de un tumor de anexos o como se dice en buen castellano: anejos) que recuerden su contraparte benigna, a no ser que estemos en presencia de un tumor de anejos de probable diferenciación apocrina,pero indiferenciado.
Tambien hay que considerar entre los Dxs. diferenciales un carcinoma baso-escamoso, aunque este tumor no produce tanta mucina.
Revisión de última hora:
En la foto HLR-BNS: 106, logré precisar que hay estructuras ductales en cuya luz hay producción de mucina, de modo que la posiblidad de un adenocarcinoma mucinoso de extirpe probablemente apocrina, pudiese ser planteado.
Este tumor me recordó mucho un caso que presenté en una reunión anatomoclínica de la SVDCD, con el Dx. de Poroma Ecrino Maligno o Porocarcinoma, pero en este caso la diferenciación ductal era muy evidente. Habían tambien focos de mucina. La lesión provenía del cuero cabelludo.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Ccs-Vzla
De antemano muchas gracias al colega Plana por su interesante comentario sobre los hallazgos histopatógicos del caso. La prepación histológica esta fijada en formalina al 10%, los cortes fueron realizado a 4 micras y la coloración (HE) presenta alteraciones en la histoquímica, por lo cual expreso mis excusas.
Este es un caso de alta dificultad diagnostica.
La posibilidad diagnostica de un Poroma ecríno es viable, presenta elementos a su favor como la metaplasia escamosa y la necrosis en los nidos dérmicos tumorales. En cuanto al diagnostico de Adenocarcinoma mucinoso es otra consideración diagnostica no despreciable, como bien lo dice usted, por la formación de «luces tubulares» llenas de mucina y lagos de mucinas separados por tabiques de tejidos fibroconectivo. Me propongo reevaluar el caso con nuevos cortes que oportunamente les comentaré.
Dr. Marisela Acosta Casanova
Médico Patólogo
Hospital Materno Infantil/Barinas
Estimados colegas:
Yo veo un carcinoma basocelular nodular (en la superficie) e infiltrativo (en su porción más profunda). Hay focos adenoides y escamoides. El estroma es mucinoso. Aun asi, no identifico criterios para llamarlo carcinoma basocelular con difrenciación especial o un carcinoma anexial.
Quedo atento. Saludos,
Aldo González-Serva
Dermatopatólogo
Boston, USA
Distinguidos amigos y colegas del Hospital Luis Razetti de Barinas:
1)Quería recordarle a la Dra.Marisela Acosta, la importancia de la primera biopsia preoperatoria de la lesión y que reportó: CARCINOMA BASOCELULAR SOLIDO que seguramente al ser un fragmento mucho más pequeño que la excéresis total del tumor, estará mucho mejor fijada y con menos artefactos que las 11 fotos presentadas correspondientes a la extirpación total. El diagnóstico reportado por esa primera biopsia pre-operatoria está en más consonancia con la apariencia clínica de la lesión (Carcinoma Basocelular Sólido-Quístico)
2)Pienso que para plantear un Dx.histológico preciso en ésta lesión, se corre mucho riesgo de error, por las alteracioes en el procesamiento,antes señaladas.
3)La decisión de reevaluar el caso, me pareció muy sensata por parte de la Dra. Acosta, aunque lamentablemente le anticipo, que en mi opinión, el problema de esa preparación histológica radica de comienzo, en una fijación defectuosa, probablemente por el volumen de la lesión. Si se parte con una fijación inadecuada, lo pasos subsiguientes hasta llegar a la fotografía, no serán de la calidad deseada.
3)Quisiera expresarles que las cíticas constructivas relativas al procesamiento de las biopsias, que en ocasiones hago a los casos provenientes de Barinas, coordinados por mi estimado amigo Rolando y col., así como ocasionalmente a los casos provenients del IB, lo hago de la mejor buena fé, con el fin de que sean superadas. Voy a asomerles una posible solución: Que la técnica que está designada para el procesamiento de biopsias, que seguramente está preparada para biopsias relacionadas con Anatomía Patológica y no cutáneas, se entrene l mes en los servicios de Dermatopatología del IB o del Clínico. Estoy seguro que nuestros colegas que dirigen actualmente esas secciones, colaborarían solidariamente con Uds.
Estas reflexiones vienen al caso porque observo que el aporte de Rolando, quien hace un gran esfuerzo en colaboración con su equipo, puede verse empañado por errores fáciles de solucionar que tienen que ver con el procesamiento de las biopsias. Amén que su aporte es fundamental, así como el de Jaime, y el de otros colegas, en la estructuración de éste
interesante Blog.
Créanme que si la Jefatura de Servicio de Histopatología del IB estuviese bajo mi mando, como lo estuvo muchos años,ya le hubiera aliviado ese dolor de cabeza a Rolando.
Debemos ser persistentes en lograr que nuestro trabajo sea en lo posible impecable en su presentación, sobre todo por la dimensión internacional que ha adquirido el Blog.
Reciban un cordial saludo
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología y Dermatopatología
Caracas-Venezuela
Los debo felicitar a todos, con la altura científica, experiencia y respeto por los colegas. Es admirable la enseñanza que obtuve al leer este caso. Realmente aprendí muchas más cosas que un caso clínico. Prof. Dr. Carlos Panzeri, Córdoba, Argentina