Actualización manejo y dermatoscopía de los nevos melanocíticos acrales

Lídice Dufrechou, Virginia Barquet y Alejandra Larre Borges
Unidad de Lesiones Pigmentadas, Cátedra de Dermatología Hospital de Clínicas Montevideo. 

RESUMEN

El melanoma lentiginosoacral es la variedad anatomoclínica más frecuente de melanoma en la población no caucásica,  fundamentalmente en negros y asiáticos.

Las lesiones melanocíticasacrales presentan patrones dermatoscópicos propios debido a la anatomía de la piel glabra en la que asientan. Los patrones dermatoscópicos de los nevosacrales han sido descritos mayoritariamente en la población europea y asiática y el conocimiento de los mismos facilita en la práctica clínica el diagnóstico precoz de lesiones malignas, y disminuye la realización de biopsias innecesarias.

El objetivo de esta revisión es realizar una puesta a punto de los patrones descritos en los últimos años dado que según la experiencia clínica sugerimos son aplicables a nuestra población si bien es fundamental la generación de conocimiento acerca de este aspecto en población latinoamericana.

INTRODUCCIÓN

La incidencia del melanoma acral se ha reportado como similar en los diferentes grupos étnicos incluyendo caucásicos, ^{1, 2}siendo ésta de aproximadamente  0.3/100,000 habitantes por año.¹La piel acral volar es el sitio más frecuente de melanoma en las poblaciones no caucásicas. ^{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7}  y en los blancos la frecuencia del melanoma acral es de un 4.5% a 7% del total de los melanomas.^{4, 8}En Colombia, la frecuencia de melanoma se encuentra en aumento y entre ellos el melanoma lentiginosoacral es una de las variantes más comunes (14,7% de todos los melanomas).⁹En México representa del 24% al 31% de los melanomas. ¹⁰

El pronóstico del melanoma acral es generalmente pobre debido al diagnostico tardío^{2, 11, 12}por lo cual su diagnóstico y tratamiento en estadíos tempranos son esenciales para mejorar la sobrevida. ^{1, 2, 7}

Dado que los nevosmelanocíticos asientan con cierta frecuencia en la piel acral volar, ¹la diferenciación entre nevosmelanocíticos y melanoma lentiginosoacral es de vital importancia y esta es dificultosa con el ojo desnudo. La dermatoscopía es una técnica no invasiva que mejora el diagnóstico clínico de las lesiones pigmentadas mejorando la sensibilidad y especificidad.^{4, 5, 7, 8, 13}

ANATOMÍA DE LA PIEL ACRAL

La piel a nivel acral volar (palmas y plantas) tiene características anatómicas específicas.^{4, 14} Se trata de una piel glabra o lampiña compuesta por surcos y crestas que dan lugar al patrón dermatoglífico único de cada individuo.¹⁵

A nivel de la superficie de las crestas se evidencia dermatoscópicamente la abertura de la glándula sudorípara écrina a través del poro sudoríparo.¹⁵

La evaluación histológica de las lesiones melanocíticasacrales ha demostrado que las células névicas se agrupan cerca de la unión dermoepidérmica de la cresta profunda limitante,  lo cual se corresponde con los surcos.¹⁵Por el contrario, las células de melanoma en estadios tempranos tienden a agregarse cerca de la cresta profunda intermedia lo cual se corresponde con  las crestas. Esta es la razón por la cual el pigmento predomina en los surcos en las lesiones benignas y en las crestas en las lesiones malignas. ¹⁵

DERMATOSCOPÍA

La dermatoscopía de los nevosmelanocíticos y melanoma acral fue inicialmente descrita e estudios japoneses los cuales probaron su utilidad. ^{5, 7, 8, 13}Saida et al. ¹⁶ examinaron los nevosacrales en la población asiática y fueron los pioneros en describir los patrones específicos en estas topografías llamados patrones dermatoscópicos mayores: patrón paralelo del surco, patrón en celosía, patrón fibrilar.^{1, 4, 5, 6, 13, 16}

Más del 75% de los nevosacrales exhiben uno de estos patrones. ²

El patrón paralelo del surco, es el patrón más prevalente en las diferentes poblaciones estudiadas.^{5, 8, 17}  Este patrón muestra pigmentación lineal color marrón a lo largo de superficie de los surcos (Fig. 1). Dentro de este patrón se describen diferentes variantes según la distribución que adopta el pigmento a lo largo del surco. La variante clásica consiste en una línea a lo largo del surco y sus variantes son: doble línea, una hilera de puntos a lo largo del surco y doble hilera de puntos a lo largo del surco ⁵(Fig. 2).

 

El patrón paralelo del surco clásico también puede encontrarse sobre una fina red pigmentada de fondo ¹⁷  e incluso asociar puntos y glóbulos en la superficie de las crestas.⁸

El patrón en celosía, es el segundo patrón en frecuencia según la mayoría de los reportes.^5,8 Está compuesto por líneas paralelas pigmentadas a lo largo del surco y líneas perpendiculares que cruzan a las anteriores simulando glóbulos un enrejado o celosía (Fig. 3).^5,8  Esta variante puede asociar también puntos y glóbulos.⁸

El patrón fibrilar, es el tercero en frecuencia y se caracteriza por líneas finas pigmentadas densamente agrupadas que cruzan los surcos en forma inclinada con respecto a los mismos (Fig. 4).^{5, 8}Este patrón, se encuentra mayoritariamente en áreas de presión directa o áreas que soportan gran peso, por lo cual su frecuencia suele ser baja en palmas e incluso está ausente según algunos estudios.¹³ De hecho, se sugiere que la presión y las fuerzas de cizallamiento contribuyen a las características dermatoscópicas del mismo,^{18, 19}por lo cual si no hay presión no está presente.

El patrón no típico describe aquellas lesiones melanocíticas que no muestran características de malignidad pero tampoco encajan en los patrones dermatoscópicos mayores mencionados.⁴En el año 2004 Malvehy y Puig describen 3 nuevos patrones observados en pacientes con síndrome de nevos atípicos. ^{4, 5, 8, 13}Estos son: elglobular, compuesto por glóbulos y puntos distribuidos en forma no paralela; el homogéneo, dado por pigmentación marrón clara sin estructuras; reticular, el cual muestra pigmentación en red, similar al patrón de piel no volar. Esta clasificación dermatoscópica demostró su aplicabilidad en una población blanca en Italia central.¹⁴En el año 2006 Altamura et al.,¹³ analizando la población italiana describen un nuevo patrón denominado patrón transicional que consiste en una combinación entre un patrón paralelo del surco o celosía en un área y un patrón reticular en el área contigua. Este patrón se observa en los nevosmelanocíticosacrales localizados en los sitios en los cuales la piel volar se convierte en no glabra.

En el año 2007, se describe el patrón glóbuloestriado el cual muestra glóbulos combinados con estructuras estriadaslineales y/o curvilíneas^{4, 17}y recientemente se agregaun patrón característico de los nevosacrales congénitos llamado “peas in a podpattern” o patrón de arvejas en su vaina (Figs. 5 y 6). ^{2, 20} En los nevos congénitos acrales también es posible observar áreas azul grisáceas fundamentalmente en aquellos que presentan componente epidérmico. ²

 

DISCUSIÓN

¿Cuál es la importancia de conocer los patrones dermatoscópicos de las lesiones acrales?

La principal importancia radica en saber diferenciar los patrones benignos correspondientes a los nevosmelanocíticosacrales del melanoma acral.

La dermatoscopía juega un rol fundamental en la discriminación entre los nevosacrales y el melanoma lentiginosoacral. El reconocimiento de los patrones dermatoscópicos de las lesiones melanocíticas es esencial dado que tanto el melanoma como los nevosmelanocíticospueden presentar una presentación clínica similar. A esto se suma que desde el punto de vista histológico, su análisis también plantea dificultades que pueden llevar a errores que jueguen tanto a favor del sobre diagnóstico así como del subdiagnóstico de melanoma. ^{21, 22} Una de estas características es la  migración epidérmica de melanocitos observada frecuentemente en estas lesiones (38,5 %) ^{2, 21, 22} la cual puede ser dramática y ha llevado a algunos autores a acuñar el término MANIAC (melanocyticacralnevuswithintraepithelialascent of cells) para la imagen observada en estos nevos. ²²

Nos referiremos brevemente a los patrones del melanoma acral.El patrón más frecuentemente encontrado en las porciones maculares de los melanomas acrales es el patrón paralelo de la cresta.² Este consiste en bandas de pigmento a lo largo de la superficie de las crestas. El patrón paralelo de la cresta se encuentra frecuentemente en lesiones malignas precoces, entre ellas melanoma in situ ^1,2 y ha demostrado ser el de mayor precisión diagnóstica de melanoma in situ así como el de mayor valor predictivo positivo para su diagnóstico. ¹³La sensibilidad y especificidad del mismo es de 86 y 99% respectivamente tanto para el melanoma invasivo como para el “in situ”. ²Otro patrón dermatoscópico observado en el melanoma acral es el de pigmentación irregular difusa, el cual muestra pigmentación marrón-negra desestructurada, ocasionalmente asociada a sombras y tonos de gris. La sensibilidad y especificidad de la pigmentación irregular difusa es de 69% y 97% en el melanoma acral in situ y de 94% y  97% en el melanoma acral invasivo. ²

Existen otros patrones de malignidad asociados a melanoma invasivo dentro de los cuales se encuentra el patrón multicomponente, en el cual pueden observarse diferentes estructuras: glóbulos y puntos irregulares, estriaciones atípicas, seudópodos, estructuras de regresión, velo blanco azulado,  así como múltiples colores y vasos polimorfos. ²

 

 

CONDUCTA

Previo a la utilización de la dermatoscopía  y  con el objetivo de detectar precozmente el melanoma lentiginosoacral, Saida et al., 1990 recomendaban la exéresis de todas  aquellas lesiones melanocíticasacrales mayores a 7 mm de diámetro.²

En la actualidad, el mismo grupo de investigación recomienda un algoritmo en 3 pasos el cual incluye la categoría correspondiente a lesiones que no necesitan seguimiento.

Este actualizado algoritmo en 3 pasos revisado se detalla a continuación:

Primer paso: si la lesión muestra patrón paralelo de la cresta, ésta se biopsia independientemente del tamaño. Si la lesión no muestra este patrón, se pasa al segundo paso de evaluación.^{2, 23}

Segundo paso: se debe chequear si la lesión presenta un patrón benigno típico (paralelo del surco, celosía o fibrilar típico). Si la lesión muestra alguno de estos patrones, no se requiere mayor seguimiento de la misma, pues no se desarrollará un melanoma a partir de ella.  Sin embargo, si la lesión no muestra un patrón dermatoscópicotípico, se pasa al tercer paso.^{2, 23}

Tercer paso: se debe medir el diámetro máximo de la lesión. Se recomienda biopsiar la misma si ésta presenta un diámetro máximo mayor a 7 mm. De lo contrario, si su diámetro mayor es menor a esta medida, se recomienda control periódico clínico dermatoscópico. ^{2, 23}

La introducción de la categoría de “lesiones que no necesitan seguimiento”, se basa en el concepto de la histogénesis de novo del melanoma lentiginosoacral. Los autores refieren que los hallazgos clínicos, histopatológicos y moleculares muestran que el melanoma lentiginosoacral surge de novo y no en asociación con nevosmelanocíticosacrales pre- existentes.  Aunque se han observado cambios dermatoscópicos temporales en los nevosmelanocíticosacrales, mayoritariamente del patrón paralelo del surco evolucionando a patrón en celosía o fibrilar, la transición desde patrones benignos a patrón paralelo de la cresta nunca ha sido observada. ^{2, 14, 23}

 

 

 

 

CONCLUSIONES

Dadas la frecuencia tanto del melanoma lentignosoacral en Latinoamérica como de los nevosacrales y la dificultad para el diagnóstico diferencial clínico e histopatológico entre ambos, la dermatoscopía aporta un información por demás relevante en el análisis de estas lesiones. Creemos de vital importancia la utilización de esta técnica por parte de los clínicos experimentados en la misma, así como el seguimiento del protocolo aquí propuesto para la exéresis de las lesiones sospechosas a fin de minimizar los errores diagnósticos y obtener los mejores resultados terapéuticos y pronósticos en el manejo del melanoma lentiginosoacral.

PIE DE FIGURAS

Fig. 1: Se observa un nevomelanocíticoacral en palma de mano derecha. Nótese la distribución del pigmento a lo largo de los surcos: patrón paralelo del surco.

Fig. 2:  Se observa un nevomelanocíticoacral en palma de mano derecha. Nótese el patrón paralelo del surco en su variante “doble hilera de puntos” a lo largo de los surcos.

Fig. 3:Se observa un nevomelanocíticoacral palma que presenta un patrón en celosía.

Fig. 4: Se observa un nevomelanocíticoacral en talón izquierdo. Nótese la distribución del pigmento líneas que cruzan los surcos en forma tangencial mostrando un patrón fibrilar.

Figs. 5 y 6: Se observan dos nevosmelanocíticosacrales congénitos que muestran el patrón de arvejas en su vaina que en ambos casos predomina en el sector central de ambos nevos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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