Úlcera en paladar y en pierna izquierda

Caso clínico Nº 7.
Dra. Ju Gin Huan, MSc. Fernando Gómez Daza.
Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Valencia

 Paciente: F. P.

Tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.

Motivo de consulta: Úlcera en paladar y en pierna izquierda.

Enfermedad actual: Paciente masculino de 60 años de edad, natural y procedente de Campo Carabobo, Estado Carabobo, Venezuela, quien presenta en paladar blando exulceración, de consistencia firme, con puntos hemorrágicos, no dolorosa, de seis meses de evolución, concomitantemente enfermedad periodontal, sin adenomegalias cervicales. Así mismo dermatosis localizada en tercio medio e inferior de pierna izquierda caracterizada por úlceras que van de 1 cm. a 2 cm. de diámetro, ovaladas, de bordes eritematosos, elevados, bien definidos, irregulares, fondo serohemático, con tejido de granulación y otras con superficie costrosas; acompañado de cambios de coloración eritematovioláceo y edema del miembro afectado. Onicodistrofia, onicolisis, estrías longitudinales de las uñas a predominio de los hallux y descamación fina en los pies, de aproximadamente 10 años de evolución.

 

 

 

Fig. 2: Pierna izquierda

 

 

 

Fig. 3: Pierna izquierda 

 

 

 

 

Fig. 4: Pierna izquierda (detalle de la lesión) 

 

 

 

 

Fig. 5: Uñas de pies (hallux) 

 

 

Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.

 

Antecedentes familiares: No contributorios.

Antecedentes personales: Ocupación agricultor. Hábitos tabáquicos desde los 9 años de edad hasta la actualidad (10 cigarrillos diarios). Fracturas de pierna izquierda, fémur derecho. Enfermedad varicosa en miembro inferior izquierdo de 15 años de evolución. Tos no productiva desde hace 4 años. Disfagia desde hace 6 meses.

Estudios paraclínicos:

• Laboratorio: Eosinofilia, hipertrigliceridemia, VSG: 22 mm/h. Resto DLN.
• Estudio micológico: Directo KOH 20% y tinta Parker^® azul en paladar: abundantes blastoconidias multigemantes. Cultivo en agar Sabouraud con Cloranfenicol a los 15 días: crecimiento a temperatura ambiente de colonias algodonosas blancas y cerebriformes claras sin pigmento en el anverso y a 37ºC colonias blanquecinas, cerebriformes muy plegadas. Directo KOH 20% y tinta Parker^® azul en úlcera de MII en 3 fechas distintas: abundantes hifas hialinas segmentadas y ramificadas dicotómicamente. Cultivo en agar Sabouraud con Cloranfenicol a los 4 días: crecimiento abundante, puro y repetitivo de colonias algodonosas blancas con pigmento amarillo en el anverso. Directo KOH 20% y tinta Parker^® azul en uñas de pies: abundantes hifas hialinas segmentadas con artroconidias. Cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiente con Cloranfenicol a los 8 días: colonias algodonosas blancas con pigmento rojo en el anverso.

 

Fig. 6: Examen directo del paladar con KOH 20% y tinta Parker® azul (400x). Blastoconidias multigemantes  

 

 

 

• Pruebas inmunológicas: Intradermoreacción con Paracoccidioidina 10 mm a las 48 h. (contributorio). Histoplasmina y leishmanina 0 mm a las 48 h., PPD a las 72h 0 mm. Inmunodifusión doble contra Paracoccidioides brasiliensis: 1 banda, Título 1:16 (contributorio). Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y Pool de Aspergillus negativos.

 

 

Fig. 15: Inmunodifusión doble 

• Estudio bacteriológico: Úlcera MII: se aislaron Enterobacter aerogenes y Proteus mirabilis. BK esputo 1ª y 2ª muestra: No se observaron BAAR. PCR para TBC: negativo.

 Fig. 16: Cultivo de MII en agar MacConkey a 37ºC, 48 horas de incubación

• Estudio histopatológico: Paladar blando (H-E): Presencia de epitelio escamoso, con acantosis irregular. En el corion papilar y reticular, se observan algunas formaciones granulomatosas, células gigantes multinucleadas, infiltrado inflamatorio mononuclear y neovascularización, con capilares congestivos dilatados. Evidencia de colecciones intraepiteliales de polimorfonucleares neutrófilos y de blastoconidias multigemantes con halo claro periférico. Coloración metalámica argéntica de Grocott contributoria para la identificación del hongo. Úlcera MII (H-E): Dermatitis fibrosante con hiperqueratosis, acantosis, neovascularización, diagnóstico tejido de granulación.

• Estudio por imágenes: Rx tórax PA y decúbito lateral con rayos horizontales: Infiltrado neumónico hilio pulmonar, complicado con discreto derrame pleural izquierdo, no tabicado. Área cardiaca de tamaño normal, con leve prominencia del botón aórtico. Rx tibia y peroné izquierdo: Periostitis de tibia y peroné. Rx panorámica: DLN. TAC de tórax: Imágenes micronodulares diseminadas en ambos campos pulmonares que deben estar en relación con su patología de base (Micosis). Fibrosis pulmonar. Aorta ectásica. Cardiomegalia Eco abdominal: DLN. Eco doppler de MII: Dilatación e insuficiencia valvular de las venas safenas magna y parva, várices superficiales ºII-III, linfonódulos inguinal izquierdo.

Fig. 22: Rx de tórax PA

 

 

 

Fig. 23: Rx de tibia AP y Lateral

• Valoración por gastroenterología y endoscopia superior: Faringitis crónica. Pangastritis congestiva leve.
• Valoración por ORL: Lesiones granulomatosas limitadas solo a paladar blando.
• Valoración cardiológica: DLN.
• Valoración por neumonología: se le realizó Broncofibroscopia DLN, Espirometría: patrón restrictivo.

Tratamiento: Se hospitalizó y se indicó Anfotericina B 0.70 mg/kg/día a 1 mg/kg/día EV hasta completar 1 g. Levofloxacina 500 mg EV OD. Clexane 60 mg SC OD. Cura diaria de las úlceras de MII. Posterior al egreso se indicó Itraconazol 200 mg OD ambulatorio por 6 meses.