Gastroduodenitis eosinofílica. Alergia a alimentos y prueba de parche en atopia

Escolar varón de 8 años de edad, estudiante del segundo grado de educación primaria, consulta por presenta diarreas frecuentes desde los 3 años de edad. A los 7 años de edad es evaluado por gastroenteróloga pediatra porque presenta dolor abdominal muy frecuentemente, náuseas e inapetencia. Desde los 3 meses estuvo sometido a dieta con fórmula láctea hipo proteica. Tomó leche completa a los 7 meses. Se constata dolor en epigastrio y peri umbilical. El estudio endoscópico reveló reflujo gastroesofágico  y enfermedad úlcero-péptica.

Estudio histológico de la mucosa duodenal con infiltrado inflamatorio moderado, vellosidades hipotróficas en un 60%. En el infiltrado se contaron de 20 á 25 eosinófilos por campo, lo cual es el contaje diagnóstico para una enfermedad eosinofílica gastrointestinal. No se vieron Giardias ni atipias.  En la mucosa gástrica y eosofágica se observó erosión focal de la mucosa e infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.

Desde los 3 años de edad presenta rimorrea, estonudos frecuentes y obstrucción nasal ha sido tratado con mometasona tópica nasal. El  paciente  nunca ha presentado lesiones de piel.

Diagnóstico: Gastroduodenitis eosinofílica. Rinitis alérgica moderada intermitente

La esofagitis y la gastroduodenitis eosinofílica  cursan en más del 80% de los casos con sensibilización a alimentos y se observa con mucha más frecuencia en niños atópicos. Por esta razón es referido a alergólogo para evaluar posibles sensibilizaciones.

Reactividad alérgica:

Pruebas de alergia (“prick test”), con extractos inhalantes y alimentos. La evaluación de la reacción inmediata a los 15 minutos reveló pruebas fuertemente positivas a ácaros del polvo de casa (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae y Blomia tropicalis), las pruebas de alimentos solo revelaron leve positividad al trigo.

Se procedió a realizar pruebas a alimentos “prick to prick”: harina de trigo, leche de vaca completa, avena, cambur, zanahoria, atún enlatado y huevo. La evaluación de estas pruebas a los 15 minutos reveló pruebas positivas a trigo, leche y huevo.  Esta prueba se realiza pinchando directamente el alimento y con la misma lanceta se realiza la punción de la piel.

Pruebas de parche atópicas (Atopy Patch Test, APT) con los mismos alimentos. La evaluación de estas pruebas a las 72 horas revelaron: lesión con eritema,  edema y vesículas con aspecto eczematoso en la zona de aplicación del huevo. Lesiones en forma de eritema y edema  en los  bordes de las zonas de aplicación del parche con trigo y zanahoria.

Resultados de APT : (Ver fotografía)
Huevo +++
Trigo y  Zanahoria ±

A las 2 semanas de realizadas las APT se observaba todavía  una  reacción eczematosa en la zona de aplicación del parche con huevo, lo que descarta totalmente una reacción irritativa.

Se omiten de la dieta los alimentos positivos tanto en las pruebas “prick to prick” como en la APT. Cuando se evaluó al paciente a las 2 semanas el dolor abdominal, las náuseas y los vómitos habían desaparecido. El paciente recibía también además el tratamiento indicado por gastroenteróloga, protector gástrico, domperidona y metoclopramida.  Se iniciará esquema terapéutico con inmunoterapia para alergia a base de extractos de los 3 ácaros del polvo. Este esquema terapéutico, además de mejorar su rinitis alérgica influenciará en disminuir la posibilidad de otras sensibilizaciones a futuro, debido fundamentalmente a la capacidad de esta inmunoterapia de modificar el sistema inmunológico en aspectos como inducir anticuerpos bloqueantes, disminuir las células CD23+, e inducir tolerancia inmunológica por la inducción de células T reguladoras   y la producción de  citoquinas reguladoras  como la interleuquina 10

Comentario: Las APT con alérgenos tipo I (proteínas )  inhalantes  o alimentos se han utilizado desde hace más de una década para el diagnóstico de dermatitis atópica y de alergia a alimentos y con mucho énfasis en la esofagitis eosinofílica. Se han realizado estudios de sensibilidad y especificidad de estas pruebas comparándola con las pruebas de alergia convencionales  y la prueba de provocación a doble ciego   “gold estándar” cuya realización  conlleva un alto riesgo. Sin embargo, las APT no están estandarizadas y todavía se discute mucho su utilización. En nuestro paciente la utilizamos junto con las pruebas de alergia tradicionales y las pruebas “prick to prick” con la intención de obtener los más claros resultados de sensibilización a alimentos. Como observamos, los resultados no fueron  homogéneos entre los distintos tipos de pruebas. La explicación a este fenómeno no está del todo clara.  La aplicación de alérgenos tipo I en pruebas epicutáneas  pudiera inducir una respuesta mediada tanto mediada por IgE específica ubicada en receptores de células de la piel, como también inducir mecanismos de inmunidad celular.

¿Por qué este paciente que produce una reacción de piel tan importante a los APT realizados con alimentos, que es atópico y que tiene un diagnóstico de gastroduodenitis eosinofílica no ha presentado nunca lesiones de piel?