PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Crespo L, Matamoros G, Ortega J, Valecillos S, Sesto D, Henríquez JJ, Chópite M.
Hospital Vargas. Instituto de Biomedicina. Caracas Venezuela
Edad: 65 años.Procedencia: Higuerote.
Paciente que presentaba nevus pigmentado desde su infancia y hace 5 años comienza a apreciar aumento de volumen y cambios en su colaboración. En el 2007 acude a nuestro centro.
- Impresión diagnóstica de ingreso:
-Nevus sobre quiste epidérmico. ( Nevus de Duperrat)
- Plan:
-Foto clínica y dermatoscopia ( la cual presenta alteraciones que llaman la atención al clínico)
-Extirpación – Biopsia de la lesión.
- Diagnóstico definitivo:
-Melanoma in situ originado en Nevus compuesto congénito de tipo Duperrat.
- Plan:
-Ampliación de márgenes
-Evaluacion completa
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Mi opinión, a juzgar por las fotos disponibles, es que estamos en presencia de una lesión melanocítica compuesta asociada a un quiste epidérmico de gran volumen. Es obvio que el crecimiento y la expansión de ésta lesión es a expensas del quiste epidérmico que subyace en la profundidad el cual le confiere a la lesión su aspecto exofítico.
La lesión melanocítica es probablemente un nevus melanocítico compuesto congénito o de aparición tardía, pero benigno. Me pregunto cómo puede haber una lesión melanocítica compuesta con cambios melanocíticos malignos restringidos al epitelio (los autores la denominan melanoma maligno in situ) y el resto de la lesión melanocítica sea benigna (?). O estamos en presencia de una lesión melanocítica compuesta benigna o en su lugar en presencia de un melanoma maligno nodular.
Las alteraciones «juncionales», como la llamaría Clark (de unión),observadas en éste caso no se corresponden con un melanoma maligno in situ.
En mi opinión, y con todo el respeto por las opiniones de los ponentes, en «El Diagnóstico Definitivo»: «Melanoma in situ originado en nevus compuesto congénito tipo Duperrat» quería hacer las siguientes observaciones: 1-a) La mayor carga melanocítica epidérmica está hacia la basal; 1-b) hay tecas melanocíticas regulares equidistantes y melanocitos solitarios ligeramente vacuolados solitarios que se pueden observar en cualquier nevus; 1-c):no hay migración de melanocitos hacia los estratos superiores del epitelio, etc. Esta presentación no coincide ni clínica ni histopatológicamente con el Dx. de MM «in situ».
2)Cuando Duperrat publicó sus 11 casos, 9 personales de nevus asociados a quiste epidérmico (Duperrat B. Suppurations folliculaires torpides sous les naevi mélaniques. Ann Derm Syph., mai-juin, 1954,81, 251-258), utilizó el término «Inflamación Profunda Subnévica» (producto de un folículo pilosebáceo roto)y se refería a nevus melanocíticos intradérmicos, pero estoy de acuerdo con los autores que un Nevus melanocítico compuesto congénito, puede presentar este fenómeno asociado.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Caracas-Venezuela
Estimados colegas:
Estoy de acuerdo con Guillermo Planas Girón en que la lesión no es melanoma in situ por las razones por él aducidas.
Yo veo a la lesión más bien como un PSEUDOMELANOMA encima de un nevo melanocítico que fue irritado por la ruptura de un quiste folicular subyacente.
La fibrosis subsiguiente a la ruptura del quiste de Duperrat casi ciertamente comprometió (destruyó, atrapó, deformó) al componente névico vecino y ello ha debido determinar la recurrencia en la epidermis suprayacente.
En mi experiencia con nevos recurrentes, ellos ocurren más frecuentemente sobre nevos compuestos de tipo displásico y/o congénito pero más desconcertante es cuando ocurren sobre nevos originalmente intradérmicos. A ese fenómeno es al que yo veo como un retoñar atávico en una epidermis que estaba ya limpia de aparentes melanocítos névicos. Es asi que se recapitula, debido al trauma, un estadio primigenio en la histogénesis de un nevo que ya era senil: el nevo recurrente –el retoño es intraepidérmico aunque el nevo madre hubiese sido intradérmico.
La situación de recurrencia de un nevo no mediada por cirugía es la que yo llamo tentativamente un nevo recurrente «de novo», ya que la historia de previa cirugía (excisión incompleta) es la causa más frecuente de los nevos recurrentes.
Entre las causas de recurrencia névica de novo están:
(1) Daño friccional o abrasivo es, en mi opinión, muy frecuentemente visto en nevos irritados por trauma espontáneo repetido o por razurado cosmético. En esta última circunstancia, la recurrencia de novo es vista en nevos de la cara de hombres y de las axilas o las piernas de mujeres. En el futuro, el mons pubis afeitado pudiese presentar el mismo fenómeno, si llega a generalizarse la depilación íntima por afeitado.
Tambien el rascado es fuente de recurrencia de novo. Los pellizcos pertinaces de «jurungadores» en general causan renacimiento de nevos en la epidermis. Como adición, creo que más mujeres que hombres se “jurungan” nevos en mi serie de biopsias (jurungar: verbo exclusivamente venezolano para algo entre rascado y manoseo persistente). Por cierto, ¿qué piensan Uds. de la distribución por sexo de la “jurungadera”?
(2) Destrucción de una porción del nevo por proceso terapéutico (uso de Solcoderm en tratamiento de quistes) o por tratamiento de un nevo con láser.
(3) Fibrosis de otra naturaleza (hiperreparativa, hamartomatosa, postvesicular) en el área conteniendo al nevo debido a la presencia de queloide, nevo sebáceo o epidermolisis bulosa distrófica. En esta última enfermedad, la literatura no advierte que en realidad esos nevos bizarros y a veces de tamaño gigante vistos en áreas de pasada vesiculación son muy probablemente nevos recurrentes que surgen de nevillos inadvertidos en dicha área antes de la vesiculación.
En suma, yo nunca había visto un nevus recurrente “de novo” o espontáneo sobre un nevo de Duperrat o hasta de un quiste de “inclusión epidérmica”. En mi opinión, este es un caso excepcional, de gran valor si se publica, para así alertar sobre un destacadísimo caso de pseudomelanoma. Es probable que el paciente no necesite de más tratamiento, de aceptarse este argumento de pseudomalignidad en este nevo.
Aldo González-Serva
Dermatopatólogo
Boston, USA
«En mi experiencia con nevos recurrentes, ellos ocurren más frecuentemente sobre nevos compuestos de tipo displásico y/o congénito pero más desconcertante es cuando ocurren sobre nevos originalmente intradérmicos. A ese fenómeno es al que yo veo como un retoñar atávico en una epidermis que estaba ya limpia de aparentes melanocítos névicos. Es asi que se recapitula, debido al trauma, un estadio primigenio en la histogénesis de un nevo que ya era senil: el nevo recurrente –el retoño es intraepidérmico aunque el nevo madre hubiese sido intradérmico». Entienden ahora el por qué llamo al Dr González Serva «el poeta de la dermatopatología»?. Una clase magistral Dr González. Qué privilegio tener sus aportes.
Dra Raquel Ramos
Valencia. Venezuela