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Cómo lo hago Nº 36: Ulcera crónica en diabética insulinodependiente

Paciente femenina de 63 años de edad, diabética insulino-dipendiente bien controlada, quien presenta una extensa ulcera cutanea en manguito, de 8  años  de evoluciòn que ocupa una extensa zona de la pierna izquierda (foto 1 y 2).

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Foto 1
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Foto 2

La paciente refiere que la ùlcera ha sido tratada de manera meticolosa, desde que apareciò la ùlcera, siguiendo estrictamente las instrucciones recibidas por su medico de familia (internista) y por el endocrinologo y, aùn habiendo usado todas las alternativas tòpicas posibles, includendo las de ùltima generaciòn, no ha observado mejorìa notoria y duradera.

Como la manejarìas?

Què tratamiento sugieres?

Gracias adelantadas por vuestros comentarios y sugerencias.

Vito Abrusci
Dermatologo-Cirujano Dermatològico
Milano

Nota: este caso està siendo presentado concomitantemente en www.skinblog-it.com

….EN LA PRÓXIMA EDICION DE PIEL-L….EL COMO LO HICE

Acerca de Vito Abrusci

4 comentarios

  1. Primeramente Control estricto de su problema metabolico Y . Hacer curaciones y aplicar apositos hidrocoloides ( duoderm ) esto ayuda a que la infeccion ceda y se vaya limpiando la ulcera,ademas favorece la epitelizacion del area afectada. Tambien existen otros parches llamados GARACOLL que contiene colagena y gentamicina y actua de manejra similar a los apositos anteriores. Yo tengo experiencia con estos materiales. Se ponen sobre la
    ulcera y se cambian cuando uno nota que el aposito se derritio,se despega el parche y se hace la siq. curacion que puede ser hasta cada semana o mas.

    .

  2. Hola!

    Yo sugiero:

    1 ) Como dijo la colega corregir el tartorno metabólico si es necesario.

    2 ) Descartar alteración de la circulación venosa
    ( parece q tiene edema próximal y distal), de la circulación arterial ( grandes vasos, si hay pulsos presentes ).
    Si se sospechan pedir un ecodopler arterial y venoso
    o uno solo de ellos.
    Si están normales y hay q tratar la micrivasculatura
    ( es de elección el Cilostazol ).
    Si se puede usar una venda elástica sin afectar la irrigación yo se la indicaría.

    3 ) De la posible neuropatía seguro ya se ocuparon.

    4 ) Descartar patología cardíaca, pulmonar y renal.

    5 ) Pedir análisis de rutina ( para descartar una anemia ).

    6 ) No parece tener signos de sobre infección ( lo q se ve es fibrina y tiene una muy buena granulación ), aunque generalmente hay anaerobios ( se puede usar antes q otra cosa una crema con Metronidazol
    1 % ).

    6 ) Después pasaría a las membranas como sugirió la Dra. Correa Aranda.

    La ulcera se ve bastante bien, la elastocompresión la ayudaría mucho, si no se pude: reposo. Buena alimentación con proteinas, vitaminas C y A.

    Sergio Horacio Torres. Arg. 100% latinoamericano.

  3. Si todos los que manejan ùlceras tomaran en cuenta las variables que sugieren controlar los colegas Correa Aranda y Torres….otra serìa la evoluciòn de la mayorìa de las ùlceras cutàneas.
    La paciente habìa sido muy bien evaluada por un centro multidisciplinario de piè diabetico del cual formàbamos parte y se habìan tomado en cuenta todas las sugerencias hechas por los colegas.
    La paciente fuè tratada quirugicamente, en un modo poco invasivo y altamente efectivo, siempre y cuando el paciente llegue a quiròfano sin infecciòn, con la diabetes controlada, estudiada desde el punto de vista venoso y arterial, porquè consideramos que la mejorìa serìa muchìsimo màs ràpida…..ya veràn como, en la pròxima ediciòn de Piel-l.
    Cordialmente,
    Vito Abrusci

  4. Vito: He tratado más de 40 casos de ulceras de variado tamaño de MIs, pero causados en su inmensa mayoría por problemas de deficiencia venosa donde en la mayoría utilicé injertos dermo-epidérmicos, con muy buenos resultados.

    Previamente se tomaron muestras para cultivo y antibiograma, doopler arterio-venoso, perfiles hematológicos generales, y en algunos casos de larga evolución y aspecto sospechoso de la instalación de un CEC en uno o varios bordes, la biopsia respectiva para descartarlo.

    Aunque entiendo que en la fisiopatogenia de las úlceras donde hay un trasfondo diabético, el componente vascular de importancia es el arterial, si todas las condiciones de control de su problema metabólico y los colaterales ya mencionados (cultivo y antibiograma, certeza que no exista neoplasia maligna marginal al borde ulceroso, ni ningún otro impedimento de importancia), intentarías realizar en tu paciente un injerto dermo-epidérmico, a sabiendas que el tejido de granulación se observa en óptimas condiciones de aceptar el tejido donado, habitualmente tomando como zona dadora la cara anterior del muslo del mismo paciente ?

    Mi experiencia, te repito en patologías venosas es realmente satisfactoria, “pegando” los injertos tomados con punch. de 4 mm, a los 8-10 días de transplantados. En algunos casos han pegado en un 100%, en otros se han perdido solo un 5%, que no impide que la lesión continúe su curso de cicatrización. Espero tu comentario.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

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