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248 – Consulta a un Colega N°1: Acne refractario a tratamiento

Enviado por Dra. Elizabeth Thomas.
(Dermatólogo egresada del Hospital Militar Central de Lima).
Residenciada en Piura, norte de Perú

Paciente de 17 años, desde hace un año presenta lesiones de acné tipo comedón y otras inflamatorias en espalda, pecho y rostro. Son controladas con minociclina 100mg bid durante 2 meses. Hace 6 meses inicia una nueva crisis, esta vez mucho más intenso, con muchos comedones y algunas lesiones inflamatorias que abarcan  torax anterior y posterior (desde el cuello hasta la cintura).

Ya no compromete el rostro. Acude a un dermatólogo quien le vuelve a recetar minociclina 100 mg bid y clindamicina tópica. El paciente no ha mejorado nada después de este tratamiento de 6 meses. Cabe señalar que el paciente se manipula algunas lesiones en el pecho y ha formado una cicatriz hipertrófica pequeña. Además se encuentra muy ansioso. No antecedente de consumo de anabólicos ni algún otro medicamento.

Al examen físico se aprecia compromiso  extenso del torax anterior y posterior con comedones cerrados y abiertos cual empedrado. Solo tiene 4 lesiones inflamatorias. En el rostro  escasos comedones.

Me impresionó el empedrado de comedones cerrados y abiertos con muy escasas lesiones inflamatorias (4 o 5) que tenía en espalda y pecho. Por lo extenso del compromiso pensé en darle isotretinoina via oral, sin embargo tenia la interrogante de si la isotretinoina tendría un buen efecto en este tipo de pacientes. Teoricamente deberia de ser una buena opción, sin embargo he leido reportes donde isotretinoina no mostro una mejoría espectacular en este tipo de casos. Ante mi duda decidí darle tratamiento tópico con un preparado de Acido retinoico 0.05%, Eritromicina 4% e Hidrocortisona 1% de noche y otro preparado con Acido Salicílico 3% en el dia. Además le pedí que se aplicara Ionax Scrub 2 veces a la semana. He quedado muy sorprendida cuando después de 2 semanas mi paciente regresa a mi consultorio para un control con una mejoria de un 40% aproximadamente. Esta muy contento y yo también.

Que piensan debo hacer para mantener la mejoría. El tratamiento que pensé darle fue: retinoides tópicos noche, peróxido benzoilo mañanas y estoy valorando la idea de darle isotretinoina via oral y hacer procedimientos cosméticos tipo microdermoabrasión, peelings con acido salicílico y extracción de comedones.

Por favor necesito vuestra valiosa experiencia. Disculpen no enviarles fotos demostrativas, lamentablemente el dia que lo atendí no tenia a la mano mi camara de fotos.

Los saluda atentamente desde Peru
Elizabeth Thomas

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

5 comentarios

  1. Use isotretinoina por vía oral con las precauciones usuales.No está claro si se trata de un varón o una mujer..Ojalá sea un varón.Emplee dosis bajas(alrededor de 0.3 mg por Kg-p)pero por muchos meses por lo menos seis y mejor ocho de acuerdo a la respuesta.Una vez que empiece a mejorar elimine los tópicos. Debe eliminar las tetracicilinas de entrada.Lo más probable es que mejore muchísimo y con remisiones prolongadas o permanentes.
    Esto es mucho más sencillo para el paciente y el médico que engorrosos tratamientos combinados.Por supuesto se supone que el paciente va a seguir lo prescrito y vendrá periódicamente a control y tood con el apoyo de los padres.Si no es así no comenzar.

  2. Estimada Elizabeth.
    A pesar de que faltan datos como sexo y saber tu calificacion como leve, moderado, grave, en un acne muy refractario al tratamiento podria usarse isotretinoina a baja dosis a largo plazo, con todas las precauciones conocidas, y luego para evitar la recidiva usaria adapalene 0.1 % o 0.3 % en gel , 1 vez por dia ( noche)
    Suerte
    Susana Grees- Bs As –

  3. Previo perfil general de Laboratorio y estando los parámetros fundamentales (lipidos séricos, pbas hepáticas y orina) normales, utilizar Isotretinoina oral a 0,5 mg/Kg/dia , el compromiso mayor es en tronco y éste tipo de acné usualmente requiere dosis mas elevadas .

    Descartaría Foliculitis por Gram negativos, es un paciente que viene recibiendo tetraciclinas por largo tiempo y empeora, de manera que un Cultivo y Antibiograma de las pustulas tambien debe realizarse. No me quedó muy claro el componente inflamatorio (la extensión).

    Cordial saludo,

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  4. Gracias Elizabeth por compartir tu caso.
    Yo en este caso usaría Isotretinoina 0,5 mg/kg//día y modificaría la dosis de acuerdo a la respuesta al mes o 45 días. Tópicamente Adapaleno o, 1% gel; control periódico cada 3 semanas, tratamiento en cabina-consultorio.
    Saludos:
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  5. Breve comentario de corte histórico:

    Bienvenida al Blog Dra Thomas. Veo que Ud se encuentra actualmente residenciada en Piura (Perú), bella ciudad cercana al Pacífico. Piura se encuentra a unos 57 Kms de Paita sembrada por inmensas tierras desérticas a orillas del Pacífico, fundada por Francisco Pizarro unos de los hermanos Pizarro, que no fueron tan pacíficos en la época de la Conquista española.

    Allí en Paita, pasó sus ultimos días a los 47 años aquejada por la soledad, el abandono, la miseria y una artrosis que la inmovilizaba, en un refugio de bambú, la “Libertadora del Libertador”, Manuela Sáenz acompañada de Jonotás, una de sus esclavas libertas, que la siguió hasta sus últimos días . Ya habían pasado 6 años de la muerte de Bolívar. Es triste ver cómo murieron tanto Bolívar como su amante que lo acompañó durante 8 años, que gozó de todos los privilegios y oropeles que confiere el poder, aunque hay que reconocer que se fajó junto a Bolívar cabalgando a lomo de caballo en numerosas batallas por el ideal de la independencia. Hoy día Paita está considerado el 4º. puerto en importancia del Perú, despúes del Callao. Su modernización, al igual que Piura es incuestionable.

    En Paita y a orillas del mar pudo reflexionar sobre las
    coplas de Jorge Manrique con motivo de la muerte de su padre:….. “Nuestras vidas son los ríos/ que van a dar en la mar/ que es el morir” …..y así se titula la interesante novela escrita por Jaime Manrique (2006), sobre la vida de Manuela Sáez.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

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