PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Nota de editores: Hemos recibido algunas comunicaciones de nuestros suscriptores solicitando que se vuelva a colocar en Piel latinoamericana el escrito realizado por el Dr. Abramovits en la edicion 248, es por ello que lo volvemos a reproducir en ésta
El editor encargado de esta edición me ha pedido que apresure este envío ya que sale de viaje en los próximos dias.
A la mano tengo las minutas de una mesa redonda sobre los resultados de 2 estudios sobre una emulsión para el eccema atópico en la que participé ayer. El evento estuvo liderizado por Peter Elias, MD y Adelaide Hebert, MD de las universidades de California en San Francisco y Texas en Houston respectivamente. Lo que sigue son las notas de este evento; nada más al dia, les aseguro.
La estructura del estrato córneo es análoga a un muro de ladrillos y cemento (esto no es lo nuevo).
Los ladrillos representan corneocitos que han perdido su núcleo, llenos de keratina en macrofibrillas derivadas del procesamiento de filagrina derivada de profilagrina.
Estas fibrillas son enzimaticamente procesadas a glutamina, ácido carboxílico, arginina, y citrulina; pequeñas moléculas que atraen y retienen agua dentro del citosol intra-queratinocítico. De este modo se genera el factor de hidratación natural de la piel.
Las filagrinas también contribuyen histidina que es procesada por histidinasa y convertida en ácido urocánico que sirve para mantener la acidez natural de la superficie de la piel.
En los queratinocitos, fosfolípidos organizados en forma de doble-capas de ceramidas y colesterol y que se agrupan en forma de corpúsculos en el aparato de Golgi; estos últimos son expulsados hacia los espacios intercelulares donde contribuyen a la formación del cemento intercelular y los llamados cuerpos de Odland.
Pero eso no es todo; de los cuerpos lamelares o laminares (excusen las traducciones literales) se derivan también unos péptidos antimicrobianos conocidos como beta-defensinas y catelicidinas, o más recientemente, alarminas.
De manera que la integridad de la barrera funcional de la piel depende de la presencia de “ladrillos”: corneocitos apropiadamente hidratados y con paredes protéicas altamente inter-vinculadas, corneo-desmosomas; y de “cemento”: lipidos intecelulares (colesterol, ácidos grasos y ceramidas) incluyendo los cuerpos de Odland y péptidos antibacterianos.
Los siguientes factores son esenciales para mantener la barrera inmunitaria que primariamente enfrentan las bacterias que pretenden invadir a la piel: la integridad de la arquitectura del estrato córneo, el factor de hidratación natural provista por corneocitos, el cemento intercellular repleto de láminas constituidas por ceramidas, colesterol y ácidos grasos, un pH ácido, y alarminas. Ah! y una flora cutánea balanceada que compita por nutrientes y secrete productos inhibitoros como lo son los ácidos propriónico y acético, y ácido azeláico.
El primer paso en la patogénesis de la dermatitis atópica parece estar relacionado a los genes que regulan la formacion de filagrina, y un gen llamado SPINK5 que controla la producción de proteasas serínicas (serine) involucradas en el procesamiento de componentes de la barrera cutánea que discutiré en una columna por venir.
Otro detalle interesante discutido ayer es el efecto de stress psicológico sobre la recuperación de la barrera cutánea, recientemente demostrado objetivamente, por métodos de laboratorio relativamente bien controlados, atribuidos a exámenes finales, divorcio, deprivación de sueño y fatiga, etc. El mecanismo parece involucrar a neuropéptidos y glucocorticoides.
Por el momento les adelanto que el uso de una emulsión que se vende desde hace poco en los Estados Unidos bajo la marca commercial EpiCeram, a base de proporciones críticas de ciertas ceramidas + dos ácidos grasos libres + colesterol, produce resultados terapéuticos comparables a los de cortico esteroides de baja potencia. Lo importante de esto es que no hay limitaciones relacionadas a taquifilaxis, rebote, edad mínima, duración de tratamiento, superinfección, etc. Por cierto, las proporciones son patente de la Universidad de California en San Francisco. (continuará)
Saludos,
William Abramovits.
REFLEXIONES SOBRE UN ESCRITO DE WILLIAM ABRAMOVITS RELACIONADO CON ECCEMA ATOPICO, PUBLICADO EN LA EDICION Nº 248 DE Piel Latinoamericana. (Octubre de 2009).
Con motivo de la publicación del Dr. Abramovits, en la pasada edición Nº 248 de Piel-L.org, quise enviarle un comentario que lamentablemente decidí muy tarde, en víspera de la sustitución de una edición por la sub-siguiente, porque tenía otras ocupaciones pendientes que exigían pronta solución. Desafortunadamente lo escrito se borró de mi PC, lo que me obliga a reestructurar el comentario. Hagamos el intento, porque bien lo merece un distinguido colega cuya colaboración con el Blog es de vital importancia, por sus aportes actualizados en investigación clínica dermatológica.
En el evento que asistió el Dr. Abramovits en USA, se plantearon una serie de investigaciones que han demostrado la perfección de la barrera cutánea y la reacciones patológicas básicas de la piel, que debería se considera una unidad funcional interactuante conformada morfológicamente por diversos componentes celulares de variada ontogenicidad y función (queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans, células de Merkel, y otros migrantes celulares). Histológicamente la similitud de la capa córnea que señalan los ponentes, con una pared de ladrillos y cemento, metáfora muy descriptiva y apropiada, debería extenderse a todo el epitelio, como lo demuestra el signo histológico distintivo del pénfigo benigno familiar crónico (Hailey-Hailey) como “pared de ladrillos dilapidada” (dilapidated brick wall). A nivel de la córnea, representada por los corneocitos anucleados, donde la filagrina y demás filamentos intermedios juegan importante papel y por extensión al resto del epitelio, donde los queratinocitos, población celular mayoritaria del compartimiento (80%), contribuyen de manera destacada al ensamblaje del citoesqueleto mediante su disposición anatómica genialmente confeccionada, sostenidos por los hemidesmosomas formados por los fosfolípidos organizados en forma de doble capas de ceramidas y colesterol agrupados alrededor del aparato de Golgi. y luego expulsados hacia el espacio intercelular para contribuir con la formación del cemento intercelular, como señala William en su comentario.
Es lo que Wolf K, Abdul-Ghani Kivi y Mihn, Jr MC, describen en los primeros capítulos de ese maravilloso texto de dermatología (Dermatology in General Medicine) editado por Fitzpatrick TB y otros editores, como “Unidad Reactiva Superficial de la Piel” que incluye además de la epidermis, el tejido conjuntivo laxo del cuerpo papilar subyacente al epitelio y el plexo venular superficial anclado en este tejido conjuntivo, el cual puede responder a estímulos patológicos individualmente o unidos mediante un tono perfectamente balanceado y coordinado. Es como si se tratara de una gran orquesta donde las piezas deben encajar armónicamente para no desentonar, cada una ejecutando su propia y compleja función, toda dirigida por un magistral director, cuya especulación filosófica dejo para párrafos sub-siguientes.
El objetivo del Dr. Abramovits, fue señalarnos la serie de sustancias químicas, moleculares, aminoácidos, ácidos grasos, colesterol, etc que armónicamente mantienen funcionando la integridad de la barrera cutánea, referida a enfermedades inflamatorias, tipo dermatitis atópica, pero igualmente se podría extrapolar las interesantes funciones del estrato epitelial a las transformaciones experimentadas en procesos neoplásicos, cuyo modelo más paradigmático es el melanoma maligno, pero sería otro tema para otra oportunidad.
A mi me parece esto un campo fascinante, pero muy complejo de abordar, cuya incursión debe ser asumido por investigadores en biología cutánea que cubran con excelencia las diversas y complejas facetas de la investigación: “biólogos moleculares analizando los detalles relativos a la diferenciación queratinocítica, síntesis del colágeno, síntesis y secreción de la matriz extracelular; patólogos experimentales estudiando el comportamiento de la cicatrización de heridas; fotobiólogos evaluando los efectos sub-celulares, celulares y sistémicos de la LUV; biólogos moleculares investigando la transducción de señales o función de membranas; bioquímicos estudiando la melanización y la barrera funcional de lípidos en el estrato córneo; inmunólogos celulares desentrañando las complejas interacciones de la respuesta inmune en la piel; farmacólogos midiendo la absorción percutánea; fisiólogos considerando las propiedades físicas de la piel; y biólogos celulares o farmacólogos explorando los mecanismos de acción de las drogas. El grupo de biólogos moleculares han sido utilizados para la mejor comprensión de los detalles moleculares de la activación genética, para la clonación de secuencias de genes y determinación de la estructura de ciertas proteínas” (el párrafo en letras cursivas, pertenece a los editores del texto de dermatología mencionado anteriormente, pero comparto ciento por ciento sus apreciaciones). Quizá a los editores del texto le faltó la excepción, un dermatólogo, investigador clínico, dedicado con entrañable interés y dedicación a estos temas (W:A) y también, si no fuese ya una aspiración algo tardía, me hubiese encantado alistarme modestamente en ese ejército como histopatológo, atraido por tantos enigmas y sorpresas que nos puede deparar la investigación de este complejo compartimiento cutáneo.
Se podrían plantear algunas preguntas y dejarlas sobre el tapete para que cada quien, con supremo respeto por la opinión ajena, pueda elaborar las respuestas más adecuadas según su conciencia, su formación y convicción ideológica. Ya hemos hablado de la orquesta maravillosa que conforma el órgano más extenso de la economía humana, pero no hemos adelantado nada sobre el director de ese armonioso e impresionante laberinto lleno aun de grandes interrogantes y complejidades: 1) Será acaso producto de la evolución Darwinista de las especies. y por tanto no existe tal director ?. Para los creyentes, será obra de un ser superior que explique el logro de tal grado de perfectibilidad ?.
René Descartes, el padre de la filosofía moderna, (1596-1650), uno de los grandes talentos de la humanidad en disciplinas tan distintas como la matemática, la ciencia y la filosofía, quien abrió caminos, antes de recorrerlos por completo, en su magna obra “Eldiscurso del método” en su sexta parte titulado: “De lo que es preciso para avanzar más en el conocimiento de la Naturaleza” decía:…. “Nunca he confiado mucho en la cosas que procedían de mi espíritu, y mientras los frutos que del método que me sirvió he recogido, se concretaron a resolver algunas dificultades de las ciencias especulativas o tratar de ordenar mis costumbres con arreglo a lo que dicho método me señalaba, no me he creído obligado a escribir. Porque en lo que a las costumbres se refiere, cada cual es tan adicto a su modo de pensar, que se hallarían tantos reformadores como cabezas, si fuera permitido introducir cambios en las costumbres a otras personas que a los soberanos establecidos por Dios en cada pueblo, o a aquellos que de él han recibido la gracia para ser perfectos. Confieso que me complacen mucho mis especulaciones, pero he creído que también los demás, gustarán de las suyas. Luego que adquirí algunas nociones generales referentes a la física, tratando de probarlas en algunas experiencias, advertí hasta dónde pueden conducir y cuánto difieren de muchos de los principios admitidos; por lo cual creí que no debía tenerla ocultas ni disfrazar mi criterio, sin pecar gravemente contra esa ley que nos obliga, en cuanto esté en nuestra mano, a realizar todo aquello que redunde en el bien general de todos los hombres.
He podido ver que existen conocimientos muy útiles para la vida y que a más de las teorías filosóficas que se enseñan en las escuelas se puede encontrar una filosofía práctica mediante la cual, conociendo determinadas cosas, podíamos ventajosamente utilizarlas, y de este modo enseñorearnos en gran parte de las fuerzas de la Naturaleza. Ello implica conocer la acción del fuego, del agua, del aire, de los astros, de los cielos y de todos los restantes cuerpos que nos rodean, tan claramente como conocemos los oficios de nuestras manos (más adelante señala en el mismo contexto)… “que todas estas cosas van dirigidas a la conservación de la salud. Porque sin duda, el primer bien y fundamento de todos los demás que puedan hallarse en la vida, ya que, incluso el espíritu, depende de tal modo de los órganos físicos del cuerpo y del temperamento, que creo que es a nuestra suprema ventaja a lo que tendería cuanto beneficie a nuestra salud. Esto hay que buscarlo en la medicina y cuanto pueda esperarse para que los hombres sean sabios y más hábiles que hasta aquí, ha de partir de esa ciencia.”
Para finalizar, Descartes escribía con cautela. No abjuró nunca del catolicismo (en 1604 entró en el colegio de jesuitas de La Flèche, recién fundado por Enrique IV, unos de los más célebres y prestigiosos de Francia. Permaneció allí 8 años, destacándose en lógica, filosofía, matemática y derecho), pero hizo constar que los misterios de esta religión debían aparecer aparte cuando se trataba de los conocimientos humanos, pués aquellos se hallaban por encima del entendimiento del hombre y eran únicamente patrimonio de la fe.
NOTA: Por cierto referente al último punto de tu escrito, me parece excelente la elaboración y patentado de la emulsión EpiCeram, que pueda sustituir a los esteroides de baja potencia como la hidrocortisona al 1%. Se podría eventualmente, en algunos casos según la intensidad del cuadro y edad del paciente, mezclar el esteroide con la emulsión citada de modo de reducir al 0,5% la concentración de hidrocortisona. Gracias por el dato.
Ref:
Descartes. El Discurso del Método, (1966) Editorial Mediterráneo. Madrid pp1-140
Savater, F. La Aventura de Pensar. Cap. 5. René Descartes, filósofo del método. Ed. Sudamericana (2008) pp 91-106
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Octubre de 2009
Me ha hecho un gran honor el maestro Planas Girón al dedicarle tanto esfuerzo a mi reciente columna.
Su erudito comentario es totalmente correcto por lo que a mi respecta.
Como discutido en otra columna de esta edicion reporto mi conflicto de interés con el producto EpiCeram de la casa Promius, división de la companía farmacéutica Dr. Reddy de la india, de la cual soy consultante y conferencista pagado.
Lo cual trae a colación el asunto de la ética de individuos en mi situación. La mayor parte de nosotros no vende su alma ni intelecto al mejor farmacéutico postor. Les aseguro que mi integridad se mantiene incuestionable, aunque me refiera a un producto de una casa que me contrate como investigador, conferencista o consultante.
Agaradeciéndole nuevamente al Dr. Planas por sus comentarios a mi y tantos otros casos,
Cordial y respetuosamente,
William.