PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Rafaela Josefina Sierra de Valencia/Edo. Carabobo
Paciente masculino 50.a fototipo V-VI, con evolución de 2 meses presenta lesiones eritemato descamativas , verrugosas y algunas despulidas en las siguientes localizaciones : placas eritemato descamativas ,algunas en gotas, en cuerocabelluco, torax anterior y posterior , inguinocrural y miembros inferiores ; verrugosas en cara ,región lumbar y glande ; placa despulida , brillante en toda región anal mostrando borde circinado descamativo que la separa de piel circundante de glúteos (no mostrada en fotos clínicas), asintomáticas con leve prurito.
Fotos Clínicas:
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Examen clínico general y cardiopulmonar d.ln ; laboratorio solo positivo para hipercolesterolemia (en tratamiento) e hipervitaminosis por b12;paciente con aspecto saludable algo deprimido por su enfermedad cutánea.
Por principio de clínica medica cuando una enfermedad se presenta con síntomas y signos de aparición simultanea pero difiriendo unos de otros es necesario tratar de explicarlo por una sola causa o etiología; en este paciente dada la diversidad de las lesiones tomamos las biopsias con los siguientes criterios:
- Lesiones ertimato escamosas : dermatitis psoriasiforme de eap vs psoriasis invertida en áreas
- Lesiones verrugosas :liquen plano verrugoso vs VPH.
- Placas despulidas de región anal : liquen esclero atrofico.
Histopatología:
Nª1:imangen hitopatologia de placa eritemato descamativa de torax: acantosis psoriasiforme, estrato corneo con hiperqueratosis ,paraqueratosis focal y presencia de neutrofilos, dermis papilar con ectasia y congestion vascular
Nª2: mayor aumento dela anterior 40x observamos hipogranulosis, area de espongiosis con presencia de neutrofilos, congestion vascular en dermis papilar.
Nª3 Placa verrugosa de region lumbar: hiperqueratosis con paraqueratosis, papilomatosis digitifome, acantosis psoriasiforme , hipogranulosis, congestion vascular en dermis papilar.
Nª4: magnificando lo anterior40x: paraqueratosis focal con presencia de neutrofilos
Nª5: Region anal : dermatitis psoriasiforme perivascular superficial con acantosis psoriasiforme, hiperparaqueratosis moderada en toda su extension areas de hipogranulosis. (no se evidencian caracteristicas de LIQUEN ESCLEROATROFICO )
Nª6: Glande: observamos acantosis moderada, hiperpigmentacion de la capa basal, abundantes vasos (propio de la zona anatomica), hemorragia (artefacto por la toma de la biopsia)
Nª7: magnificando lo anterior (40x), no se observa evidencia de infeccion por VPH, coilocitosis, papilomatosis etc asi como tampoco hallazgos para psoriasis.(para el momento de la biopsia el paciente esta aplicando tratamiento topico con esteroides de baja potencia que podrian haber modificado los hallazgos histo)
Conclusión : ante la diversidad clínico histopatologica de las lesiones tratamos de insistir y corroborar vph mediante pueba de pcr en tejido fresco para las lesiones verrugosa de glande y región lumbar ,pese a que la biopsia no lo estaba apoyando ,el resultado fue :negativo para genoma de VPH; entonces, la discusión se centraría en determinar
- ¿Es esta dermatosis una psoriasis verrugosa con áreas invertidas ? ¿esta descrito?
- Reiter ?, le falta clínica para este diagnostico. ¿que hago? El paciente es un colega..
Gracias a todos los expertos dermatólogos y dermopatólogos que participan en el blog por la atención a este caso.
En muchas ocasiones, y dependiendo de su nivel cultural, los pacientes son poco precisos en relación al tiempo de evolución de sus dolencias. Me cuesta creer que este paciente tiene 2 meses de evolución con este cuadro dermatológico, tan polimorfo y de lesiones con localizaciones múltiples y apariencias clínicas tan confusas.
Si vamos aplicar el principio de la integración con la unificación de conceptos de las enfermedades que tanto practicó el lamentablemente fallecido profesor B. Ackerman, pienso que se trata de un cuadro de «psoriasis básicamente invertida» con lesiones satélites y concomitantes en otras áreas que no son de pliegues de flexión.
Investigaría en este paciente :
1) Si aceptamos que la patología tiene 2 meses de evolución, me impresiona como una afección muy explosiva y difusa, por lo cual investigaría si no existe subyacente algún factor de imunosupresión.
2) Igualmente investigaría a fondo la utilización previa de medicamentos indicados por colegas o automedicados que estuvieran modificando su afección de base, dando cuadros polimorfos que simulan: liquen plano, intertrigo, dermatitis medicamentosa en escroto y hasta pseudotumoral como la placa verrugosa violácea en hipocondrio izquierdo la cual corresponde a la foto clínica Nº 15 de Izquierda a derecha y que seguramente será una placa hipertrófica de psoriasis.
3) Histológicamente las microfotografías Nº 2 y 4 que muestran hipogranulosis en una capa córnea paraqueratótica albergando acúmulos de neutrófilos, es muy sugestivo de microabscesos de Munro, así como la histológica Nº 5 que está mal orientada, también me impresiona como Psoriasis.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Pienso se trata de una psoriasis y lo trataría como tal. Utilizaría esteroides tópicos combinado con calcipotriol, buena lubricación e iniciaría si no hay contraindicación metotrexate. Muchos saludos!
Dra Sierra… es muy psoriasiforme y de evolución muy corta… me parece importante preguntarle al colega, si toma algún «pril»… captopril, enalapril, perindopril etc; he visto y se conocen las erupciones psoriasiformes, liquenoides y hasta eritrodérmicas por estos inhibidores de la ECA.
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
De acuerdo con los que me presidieron, para mí es una PSORIASIS.
Tratamiento por lo extenso Metotrexato VO 15 mg/semana. Actinoterapia B.
Rolando Hernández Pérez
San Rafael de Mucuchies/Edo. Mérida /Venezuela
Tambien estoy de acuerdo con el diagnostico de Psoriasis, lo raro es que tenga solo 2 meses de evolución , por ello hay que descartar cuadros infecciosos recientes y medicamentos como los señalados por el Dr Mesa.
Iniciaria Metotrexate si no hay contraindicación y si no mejora pensar en biológicos y tratamiento tópico convencional (esteroides tópicos solos o combinados con Calcipotriol)
Cordial saludo,
Amalia Panzarelli
Caracas
cordial saludo.
antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor, investigaria algun proceso infeccioso.
solicitaria examenes para HIV,
solicitaria un VDRL, FTAabs
Gracias a todos por sus interesantes comentarios, respecto a las inquietudesa planteadas debo aclararlas , este paciente fue exhaustivamente estudiado no solo solo por que es un medico que por razones obvia esta preocupado , adicionalmente por lo llamativo y discapacitante emocionalmente que estas lesiones representan para el asi que fue visto por un internista que fuera de la hipercolesterolemia e hipervitaminosis por B12 todo lo demas lo reporto dentro de la normalidad; ademas queriendo ser insistente y debido a fue remitido al cardiologo por
continuando lo anterior,: fue remitido al cardiolo ante el presunto dx de psoriais ya que sabemos el compromiso cardiovascular que pueden tener este tipo de pacientes asi que el reporte tambien fue dentro de la normalidad,;respecto al tiempo de evolucion no puedo poner en duda la informacion del paciente que como repito es un medico ,mas sin embargo reinterrogue y la respuesta es la misma solo con algunos dias de diferenciamas que no aportan nada significativo , lo unico tal vez que omiti en la historia que presente es que sus lesiones del cuero cabelludo y cara fueron tratadas al inicio de la enfermedad por otro dermatologo con Imiquimod pensando que se trataban de queratosis actnicas (lo cual podia ser factible pensarlo ya que sus lesiones simulan otras dermatosis eritemato escamosas) , cuando examine estas lesiones estaban enrojecidas , muy costrosas y el paciente referia sensacion de quemazon le indique regenerador cutaneo Epitheliale AI y luego de que la lesion tomo sus aspecto inicial fue que procedi a tomar la biopsia mencionadas en la presentacion ,asi que reitero no hay indicios en este paciente de ningun tipo de patogia adicional importante fue rastreado desde VIH; VPH; VDRL;HEPATITIS , TRASTORNOS INMUNOLOGICOS hasta infecciones de menor importancia; el paciente esta preparado para iniciar Metrotexate . Nuevamente ,gracias a todos , Rafaela J Sierra .Valencia . Venezuela.
Si al paciente le va bien con metotrexate…seguir por un tiempo….sino, evaluar para el uso de un biològico tipo etanercept.