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249 – Consulta a un Colega Nº7: Lesión pigmentada, elevada, nueva de 6 meses de evolución en piel de la cara externa del brazo derecho

Presentado por
Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo)
Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo)
Clínica Nuestra Señora del Pilar. Barinas/Venezuela

Paciente femenino, de 60 años de edad, fototipo IV- Fitzpatrick, oficios del hogar, natural y procedente de la ciudad de Barinas-Venezuela,  quien consultó a otro médico por una lesión pigmentada, elevada,  nueva de 6 meses de evolución en piel de la cara externa del brazo derecho, aparentemente sin adenopatía regional (sic) posteriormente se tomó muestra para estudio histopatológico (biopsia)  por cirujano general,  sin diagnostico clínico previo.

El reporte histopatológico reportó Melanoma Nodular Maligno; el cirujano general  planificó extirpación quirúrgica con margen oncológico (2 cm lateral y en profundidad hasta la aponeurosis del musculo deltoide/ información comunicada por el colega cirujano). El estudio hispotalógico de la pieza reportó:  Melanoma nodular, origen de novo,  (Breslow 10 mm, Clark V (neoplasia está presente a nivel de la unión entre la dermis papilar y la dermis reticular, llenando la dermis papilar), ulceración, evidencia de regresión, mitosis no reporta, infiltrdo inflamatorio crónico en agregados; no se observa satelosis, neurotropismo, ni invasión vascular sanguínea ni linfática. Margenes de resección quirúrgicas lateral y profundos libre de neoplasia.

Inmunohistoquímica: Vimentina, Proteina 100 y HMB45: positivas para las células neoplásicas.

Resonancia Magnética Brazo Derecho: discretos cambios de fibrosis port-quirúrgicos en tercio medio del brazo derecho en el l tejido celular sub-cutáneo relacionado con los antecedentes quirúrgicos de la paciente.

Resonancia Magnética Cerebral: aislado foco en relación micro-infarto parietal bilateral; Sinusopatia maxilar inflamatoria bilateral.

Tomografía Computarizda Torácica: normal

Tomografía Computarizada Abdominal y Pélvica : normal

Es evaluada por Oncólogo clínico quien solicita TAC de tórax y abdominal normal. Examen clínico no adenopatías ni visceromegalias.

Es referido a la consulta de dermatología por manchas blancas (vitíligo-like) en la cara compatible con vitíligo secundario a melanoma.

Foto clínicas:




Al examen clínico múltiples máculas hipocrómicas y acrómicas en piel de la cara, pruriginosas.

La paciente no ha recibido quimioterapia ni inmunoterapia, el oncólogo le ordena regresar en tres meses para un control clínico.

Comentario y pregunta.

Es el vitíligo-like buen pronostico (presencia de anticuerpos anti-melanocitos) y células T competentes a favor de una mejor evolución del paciente?

Usted recomendaría inmunoterapia, quimioterapia o la administración de vacunas, claro está en equipo con el oncólogo, inmunólogo e internista? Es decir una terapia adyuvante o simplemente controlaría el paciente cada tres meses, como lo sugirió el oncólogo clínico?

Usaría geles o cremas estimuladores de la pigmentación como el Avitil, Kellina; Tacrolimus, esteroides tópicos?

Muchas gracias-

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

24 comentarios

  1. (Breslow 10 mm, Clark V)
    Nosotros creemos que hay un error en el Breslow, pero llamamos varias veces a la Patólogo responsable del laudo histopatológico, pero no se encontraba en Barinas, asistía al Congreso Nacional de Patología en Maracaibo; en los próximos días comentaré este valor.
    Gracias

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  2. Lamentable no contar con las fotos clínicas ni histopatológicas, pero por los datos aportados, estadísticamente en un melanoma maligno de muy mal pronóstico, así no tenga en la actualidad Mts comprobadas por los estudios de extensión. No obstante ya sabemos la caprichosa y sorprendente evolución del melanoma, que es capaz de dar metástasis cuando se trata de MM finos menores de 0,4 mm. de Breslow, como permanecer quiescentes aun habiendo alcanzado un grado de profundidad importante de hasta más de 4 mm. de grosor. En otras oportunidades les he referido un caso que controlé de una paciente con más de 300 nódulos de MM a nivel cutáneo quien dió invasión visceral solo 5 años después.

    Estas paradojas que a veces nos presenta esta enigmática neoplasia, fue lo que llevó al profesor Ackerman a sentenciar:…. “Cualquier intento de dar un pronóstico SEGURO de los melanomas, es algo similar a la adivinación”.

    Todos sabemos que la incidencia de MM ha aumentado estadísticamente en las 3 últimas décadas. Los tratamientos disponibles, como quimioterapia, y terapia biológica simples o en combinación no estan asociados a un aumento de una supervivencia significativa. También es conocida la resistencia a la dacarbazine y la baja tasa de respuesta de 15 a 20%. Una situación bastante similar a la respuesta del MM a los tratamientos existentes lo observamos en el Merkeloma, neoplasia sumamente agresiva y con gran capacidad metastásica.

    Por ello es que se acepta que el MM realmente curable es el que se reseca “in situ”.

    Coincido con el oncólogo clínico que controla a la paciente mediante la observación periódica de su afección.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  3. En este caso seguiria las recomendaciones del Oncologo partiendo de la extirpacion correcta y el reporte que tenemos de patologia.
    Para tratar el Vitiligo usaria lo menos agresivo posible desde sol. de Bergamota al 40%, Avitil , y combinar con Acido Folico 5mg dia y Complejo tab via oral,

    Ynca Nina
    Instituto Dermatologico Dr. Bogaert
    Republica Dominicana

  4. Dr. Hernández,

    aún cuando se han publicado muchas novedades terapéuticas en Melanoma, como ya lo planteó previamente el Dr. Planas no han demostrado un aumento en la sobrevida de estos pacientes. Muchas de estas nuevas opciones terapéuticas se basan en cambios genéticos de esta neoplasia y en inhibidores dirigidos a los mismos (algunos demostrables por inmunohistoquímica). No obstante, todos han sido planteados como complementarios a la terapia clásica de esta neoplasia con dacarbazina y/o cis-platino. Lonafarnib, oblimersen, sorafenib, imatinib, seliciclib, bortezomib, y una lista enorme en aumento de estos inhibidores han sido estudiados en años recientes para tratar esta neoplasia. Mientras no hayan resultados mas contundentes al respecto, es preferible seguir la sugerencia del oncólogo de mantener observación.

  5. y con respecto al papel de la reacción vitiligoide como marcador de buen pronóstico en melanoma…

    Vitiligo: a good prognostic factor in melanoma?
    Cunha D, Pacheco FA, Cardoso J. Dermatol Online J. 2009 Feb 15;15(2):15

    Vitiligo is an independent favourable prognostic factor in stage III and IV metastatic melanoma patients: results from a single-institution hospital-based observational cohort study. Quaglino P, Marenco F, Osella-Abate S, Cappello N, Ortoncelli M, Salomone B, et al. Ann Oncol. 2009

  6. Dermatol Online J. 2009 Feb 15;15(2):15. Links
    Vitiligo: a good prognostic factor in melanoma?
    Cunha D, Pacheco FA, Cardoso J.
    The association of vitiligo with immunologic therapy for melanoma is generally regarded as a good prognostic factor. Nevertheless, the immunopathogenesis of vitiligo remains incompletely understood. The authors report the case of a 71-year-old Caucasian woman who had a malignant melanoma on the posterior aspect of the left leg in 1982. The patient underwent wide local excision and elective left inguinal lymphadenectomy. Sixteen years later two amelanotic malignant melanoma metastases were observed on the left inferior limb and were excised. Interferon treatment was administered for only eight months owing to side effect intolerance. Two years later, vitiligo-like macules appeared over her face and trunk. Since then, several further cutaneous metastases were found; all of them were limited to the left inferior limb. The patient remained free of visceral metastasis until December 2007, when a single lung mass was identified on a CT scan. The distinctive feature in this patient was a long survival that was free of identifiable visceral metastases. Despite the two year gap between the appearance of vitiligo and interferon treatment, the former might be indicative of a delayed immunological response against the melanoma cells, supporting the concept of a better therapeutic outcome in this cluster of patients.

    Gracias Alexis
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  7. En las próximas horas enviaremos las imágenes histopatológicas del caso.
    Se habló con la patólogo y se constato que el Breslow si era de 10 mm y el Clarck 5.
    Gracias a todos los colegas que han opinado.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinaqs/Venezuela

  8. En mi experiencia, el vitiligo para-neoplásico no tiene ninguna influencia en la evolución del melanoma maligno. En las oportunidades en que lo he visto, siempre esta relacionado a casos de mal prognóstico. Yo he visto tantas cosas en el manejo del melanoma maligno, que al final uno no sabe que pensar; por ejenplo, recuerdo un caso de un señor italiano a quien un colega cirujano oncólogo le operó una lesión nodular en la espalda, un año después me toco atenderle por dos nódulos subcutáneos próximos a la axila derecha, uno de los nódulos era negro asabache y el otro no era pigmentado, pero histológicamente los dos eran mt. a piel (“metastasis en transito”), uno con muchísimo pigmento y el otro casi no tenía melanina.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  9. Felicitaciones Dr. Hernández por lo interesante del caso, quisiera hacer unas consideraciones; la primera es por el micro estadiamiento, me cuesta creer en un Breslow de 10 mm en piel en la cara externa del brazo derecho, esta piel usualmente es muy fina. La descripción dice “una lesión pigmentada, elevada”, puede ser que esa lesión fuese un Melanoma Pediculado o Polipoide, de ser a si, el Breslow tiene una medida diferente, igual el índice de Clark que fuera reportado como V por definición las lesiones Pediculado o polipoide deben ser reportadas como Clark III.
    Asi, el estadiamiento cambia de IIC (T4b No Mo) a un estadio IB (T2b No Mo). El cualquier caso, Porque no se hizo una Linfocentillografía y Ganglio Centinela? Con las implicaciones pronosticas y terapéuticas.
    Desde los años cuarenta varias observaciones clínicas sugieres una relación entre el melanoma, el vitíligo y la regresión espontanea en melanoma. La reacción inmunológica contra el melanoma se parece ser mediado por linfocitos que reconocen específicamente antígenos del melanoma, como los fenómenos de Nevó halo y vitíligo y la ruta bioquímica responsable para la producción del pigmento, Tirosina, uno de lo normal los aminoácidos, que se vuelve a la levodopa por una enzima llamada tirosinasa. La Levodopa se oxida y cambia de Levomelanina y después a Eumelanina. Por eso estos pacientes tienes mejor pronóstico y los enfoques de los nuevos una quimioterapias como las terapias genéticas con Ipilimumab (anti-CTLA4).

  10. Histopatologías:

    Diapositiva1 Diapositiva2 Diapositiva3
    Diapositiva4 Diapositiva5 Diapositiva6
    Diapositiva7

    Marcado adelgazamiento epitelial con ulceración extensa.
    Lesión tumoral de aspecto nodular que compromete dermis papilar, reticular y profunda.
    Con una disposición arquitectural en tecas o nódulos, parcialmente delimitados.
    A mayor aumento constituido por células epiteliodes, de abundante citoplasma, núcleo vesiculoso, nucléolo evidente con marcada eosinofília.
    Se observan mitosis atípica por campos de alto poder.
    Infiltrado linfocitario peritumoral
    En las adyacencias del tumor se observa un grupo de células gigantes multinucleadas, bien delimitada por una fina banda de tejido colágeno, las cuales rodean a un pigmento pardo-ocre.

    ID: Melanoma nodular

  11. Muchas gracias a todos los amigos que gentilmente han respondido y sugerido valiosos comentarios y sugerencias.

    “En las adyacencias del tumor se observa un grupo de células gigantes multinucleadas, bien delimitada por una fina banda de tejido colágeno, las cuales rodean a un pigmento pardo-ocre”.

    Cuál es el significado de estas células gigantes en este tumor maligno?
    Muchas gracias

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  12. Gracias Wilmer, no se hizo el ganglio centinela porque aquí en Barinas no hay un grupo que lo este haciendo y la paciente no se podia trasladar a otra ciudad por problemas económicos.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  13. Rolando: sería importante que nos puedas ofrecer una imagen global del tumor (una toma en lupa 2,5 X), para apreciar el alcance de la fase de crecimiento vertical este MM nodular y así tener una idea aproximada de al menos el indice de Clark. Por las fotos presentadas, que están bastante buenas, se trata de un MM nodular ulcerado ( La ulceración, es una variable que ensombrece el pronóstico), patrón predominantemente epitelioide y que como te referí en mi primer comentario es de mal pronóstico.

    En los reportes histológicos de MM, hay que tener presente, según los grupos cooperativos estudiosos de este tumor, las siguientes variables:

    -Tipo histológico.
    -Fase de crecimiento: a) radial; b) vertical
    -Ulceración.
    -Nivel de Breslow
    -Nivel de Clark.
    -Indice mitótico (definido como el Nº. de mitosis en 10 campos de mayor aumento 40X).
    -Invasión vascular y linfática
    -Infiltrado inflamatorio linfocitario:
    -Peri-tumoral
    -Intra-tumoral
    Regresión tumoral:
    -El pronóstico adverso
    empeora si la regresión tumoral
    es mayor de 75%.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Giron
    Caracas-Venezuela

  14. Gracias Guillermo. Yo estoy de acuerdo contigo pero no lo he podido hacer; (lupa) trataré esta noche antes d eviajar a Caracas. No te olvides de comentar lo de las células gigantes, gracias.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela.

  15. Hablé con la patólogo que recibió la pieza quirúrgica (macro) , me dice que no le impresionó de aspecto polipoide o pediculado, ella dice que era una placa tumoral nodular. También hablé con el cirujano general que la operó y me dice más o menos lo mismo, no le impresionó como exofitico.
    Gracias

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  16. Dr.Rolando,en la tarde le envio el protocolo de John Thompson del Grupo Melanoma Sydney de la Ecografia en el estadiamiento y es estatus de los glangios linfaticos.

  17. Dr.Planas, la actividad mitotica, definida histologicamente como mitosis/mm2, no como mitosis/HPF es un factor pronostico de primer orden.
    Una tasa mitotica igual o mayor de 1/mm2 denota alto riesgo de enfermedad metastasica.
    AJCC/UICC MELANOMA STAGING SYSTEM 2009.

  18. “Una tasa mitotica igual o mayor de 1/mm2 denota alto riesgo de enfermedad metastasica”

    En cuantos campos 10 campos?

    10 campos?

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  19. Claro, claro Wilmar 1 mitosis por mm2.
    Gracias
    Rlando Hernández Pérez

  20. Estimados colegas:

    De salida para Chile (Encuentro anual de la Sociedad Internacional de Dermatopatología), dejo una opinión rápida.

    Este es melanoma nodular como todos acuerdan. Lo que se debe jalar por los cabellos es que no sea primario sino una metástasis (uña negra homolateral?). A lo mejor no sale nada de la aventura pero es raro un tumor tan voluminoso sin algo de fase de crecimiento radial (¿o existe y no lo veo?).

    El área fibrótica puede ser regresión. El granuloma secundario a “rocas” de melanina es excepcional: a lo mejor fueron esos macrófagos quienes le sirvieron antígenos al sistema linfoide para la sensibilización que condujo a la leucoderma o vitiligo secundario (¿sitio de “vacunación” antimelánica?).

    No me atrevo a pronosticar pero la bestia luce formidable.

    Saludos a todos.

    Aldo González-Serva
    Dermatopatólogo
    Boston, USA

  21. Quería agregar algunas consideraciones al caso presentado:

    1) Tal vez habría que agregar entre los factores importantes en los reportes histológicos que mencioné en mi último comentario, el de :

    -satelitosis
    -Neurotropismo

    2) Es obvio que el reporte histológico aparentemente está incompleto, o al menos no lo hemos visto. Solo el ponente dispone de una serie de datos aportados no se si personalmente o por teléfono, según entiendo, por el patólogo y el cirujano que manejaron el caso.

    Determinar los indices de Breslow y el de Clark, con el material fotográfico disponible, (aunque es obvio que el de Breslow hay que hacerlo con un ocular especial) es sumamente riesgoso. Aún hay controversia si en un MM nodular ulcerado (naturalmente dependiendo de la extensión de la ulceración), es viable un índice de Breslow. Algunos sugieren tomar como límite superior, el borde inferior de la úlcera. Esto pudiera dar una idea aproximada, pero no exacta y real del grosor del tumor. Si el tumor es nodular, al examinar la silueta en lupa, se puede estimar hasta que nivel profundizó y por ende nos permita calcular el I. Clark, aunque sabemos que lo que se acepta internacionalmente como factor pronóstico principal es el I. de Breslow con todas sus limitaciones (ulceración)+ otras serie de parámetros ya mencionados, sin excluir al I. Clark.

    2) En relación con el índice mitótico, para el año 2005, tengo una separata publicada en la Rev. Venez .Oncol, por un grupo de consenso en MM, encabezado por Caty Hernández y un grupo de distinguidos colegas que trabajan en Venezuela, donde se definió como Indice mitótico como el número de mitosis en 10 campos de mayor aumento (40X). Parajódicamente, en el capítulo publicado por Elder DE, en el mismo año 2005, en la novena edición de la Histopatología de Lever se tomaba la rata mitótica expresada en mm2. El índice pronóstico es mejor cuando la rata mitótica es cero, empeorando cuando es mayor de 6 mitosis x mm2. En este sentido, acojamos la acotación del amigo Wilmer, de expresar ese índice en mm2. y así lo ratifican las publicaciones más recientes de la AJCC y la EORTC.

    3) En relación con el foco de células gigantes multinucleadas, que tanto preocupa a Rolando y que con la profundidad que tiene este MM no deben tener tanta relevancia, juzgar si son de origen inflamatorio por un probable quiste pilar roto (vs) si son tumorales, mediante una fotografía tambien es aventurado. Células gigantes tumorales, multinucleadas y de forma inusitada se han observado en MM. Pero en mi opinión ese foco viene representando menos del 1% del resto de la neoplasia que es uniformemente epitelioide. Cabe la posibilidad de que sean neoplásicas, porque a pesar de que la mayoría de núcleos son bastanre regulares, hay algunos escasos, pleomórficos y hay melanocitos atípicos, inclusive uno pagetoide en el citoplasma de una célula multinucleada situada en el polo superior del corte transversal del vaso, pero puede ser una melanocito atípico fagocitado. Sugeriría a todo evento, cortes seriados y finos para precisar la naturaleza de estas células multinucleadas.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venzuela

  22. Rolando Hernández Pérez

    Gracias Aldo por tu valiosas opiniones, a todos Guillermo, Sardi, Alexis, Ynca Nina y Wilmer por sus valiosos comentarios
    Rolando Hernandez Perez
    Barinas/Venezuela

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