PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Jaime Piquero Martín, Edgar la Rotta
Clinica Sanatrix Caracas Venezuela
Paciente (F) de 46 años quién en el mes de Octubre del 2006 se realizo cirugía plastica y le inyectaron Vitamina K en tejido Subcutaneo de de cara anterior del muslo izquierdo. Posteriormente comienza a presentar placa infiltrada pruriginosa por lo cual acude a nuestra consulta (12/11/2006).
Se indica esteroides sistemico ( Dipropionato de Betametasona) de deposito y esteroides tópicos oclusivo, logrando importante disminución de la infiltración. Posteriormente se automedica otra ampolla del esteroide sistemico (12/12/2006) al exacerbarse el cuadro.
El 23/1/2007 regresa nuevamente con placa infiltrada, indurada y pruriginosa por lo que se toma biopsia ( POr razones logísticas no se pudo colocar). Reporta Dermatitis de interfase vacuolar y liquenoide con púrpura
Pregunta: La paciente no tolera desde el punto de vista estetico y de calidad de su vida social el problema
¿;Que sugieren para su manejo?
Sugeriría lo siguiente, en relación con la biopsia. 1) Primera opción: nuevos cortes mejor coloreados y contrastados; 2) Una foto con mayor aumento del epitelio. Hay un infiltrado liquenoide de linfocitos y quizás de células linfoides que anidan en el epitelio en forma de células aisladas y agrupadas, en las cuales se observa cierto grado de pleomorfismo.Estoy pensando en la posibilidad de que estemos en presencia, al menos histológicamente, de una placa de micosis fungoides. Es una posibilidad, con los datos disponibles, que debe ser descartada. La fotografía clínica está muy buena: erupción eritemato-papulosa confluente formando placa infiltrada (pruriginosa). Saludos cordiales. Guillermo Planas G. Ccs-Vzla
Dr. Planas gracias por su comentario. El punto es que esta placa se produce luego que a la paciente se le inyecta Vitamina K y no tiene otras. ¿Podría ser en su experiencia un pseudolinfoma?.
El problema es que la paciente insiste en que no quiere tener el problema y nos pide que se lo solucionemos.
Saludos
J. Piquero Martin
Estimado Jaime: Entiendo perfectamente la premura en un tratamiento que alivie y aún que le elimine la lesión al paciente. Son los momentos en quienes ejercemos la dermatología, nos vemos presionados por el paciente en la búsqueda de una solución definitiva a su problema. Pero sucede que en este caso no veo claro el diagnóstico. La correlación clínico-patológica, con los datos disponibles, no aclara la situación. La posibilidad que estemos frente a una lesión de pseudo-micosis fungoides es posible. Mi comentario anterior obedecía a que no logro precisar las células anidadas en el epitelio. Qué se le va a indicar, sintomáticamente a éste paciente , quien ya recibió esteroides indicados médicamente y auto-medicados ?. Yo en tu caso le practicaría una nueva biopsia en la zona más infiltrada que contribuya a aclarar la situación. Un saludo muy cordial. Guillermo Planas G. Ccs-Vzla.
Considerar la posibilidad de una Dermatitis por Contacto irritativa crónica, en vista de la evolución y los resultados histológicos. Los pacientes en nuestro medio no dicen TODO lo que se colocan.
Sugeriría antihistaminicos orales, algo de placebo tópico (tipo agua de manzanilla fria o hidratante sencilla, sin esteroides) y esperar unas 2 semanas, de continuar,repetir la biopsia como lo sugirió Dr Planas.
El problema es realmente convencer al paciente de que no se coloque nada adicional sino solo lo que le indicamos. Saludos,
La variante que plantea la Dra.Amalia Panzarelli, es perfectamente válida. Es otra opción razonable. Le daría Hydroxicina, 25 mg. b.i.d y las compresas que señala la colega. Cuando me planteaba la posibilidad de pseudo-micosis fungoide me refería a los simuladores de MF, entre ellas los eczemas por contacto. Saludos cordiales. Dr. Guillermo Planas G.
Ccs-Vzla.
Dr. Planas la paciente habia mejorado con una infiltracion de triancinolona que le hice hace tres semanas pero regresa con tres nódulos en la zona ya no la placa que anteriormente tenía. ( Ver foto). Siguiendo sus recomendaciones tome una nueva biopsia
Confieso que el caso presentado por el Dr. Jaime Piquero con el título de «Erupción Liquenoide Medicamentosa», me ha resultado un tanto intrigante desde el punto de vista clínico e histopatológico. En primer lugar sugeriría tratar de obviar los esteroides en esta paciente, ya que no ha tenido un historial de respuestas satisfactorias a este tipo de medicación. Segundo, creo que mi estimado amigo Jaime debe insistir en la investigación a fondo de esta dermatosis. Sigo sosteniendo la posibilidad de que estamos en presencia de una Micosis Fungoides (vs) Simulador de MF. Logré introducir su caso en una carpeta especial y pasarlo al programa NERO PHOTOSNAP VIEWER, de modo de poder enderezar la silueta de la biopsia y poder aplicar el «full screen» y el «zoom in» a las fotos histológicas presentadas. Observé lo siguiente: Hiperqueratosis en cesta; epitelio moderadamente acantótico, algo irregular. En el epitelio se observan numerosos linfocitos y lo que parecen ser células linfoides, solitarias y en grupo, pleomórficas, con halo vacuolar alrededor del núcleo, con escasa espongiosis en la foto titulada «erupción con patrón liquenoide». En la dermis superior y parte de la reticular, existe efectivamente el patrón liquenoide a expensas de linfocitos, probables células linfoides y pleomorfismo celular.En la foto titulada » compromiso folicular», se repite el mismo infiltrado liquenoide, pero el epitelio muestra mayor espongiosis que la primera foto.
Estas, en mi opinión, son guias generales de orientación, pero sin pretender dar un Dx. definitivo y además tan delicado como MF. No es lo mismo observar una vista parcial fotográfica que estudiar una lámina bajo el microscopio.
Esperemos «sin prisa, pero sin pausa», lo que nos muestra la segunda biopsia. De todas forma tenemos en última instancia, los recursos del reagrupamiento genético y PCR. Un saludo muy cordial. Dr. Guillermo Planas. Ccs-Vzla.
Gracias Dr. Planas por el interes que ha demostrado en la problemática de mi paciente. Solicitare el inmunofenotipiaje de la nueva biopsia.
Interesante es que en un nuevo interrogatorio que le hice a la paciente me relato que no puede estar segura que le hayan inyectado Vitamina K ya que la lesion apareció en el postoperatorio de una cirugia plastica y que piensa que es vitamina K porque en una oportunidad se le habian inyectado en el gluteo y presento lesion similar, es por ello que ella «cree» que fue vitamina K. Dice que ninguno de los médicos que le asistieron en la cirugia pudo darle una explicación de ello.