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Respuesta a Caso Nº 36 presentado en la edición 248: Ulcera crónica en diabética tratada mediante laser e injertos

Paciente femenina de 63 años de edad, diabética insulino-dipendiente bien controlada, quien presenta una extensa ulcera cutanea en manguito, de 8 años de evoluciòn que ocupa una extensa zona de la pierna izquierda (foto 1 y 2).

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Foto 1
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Foto 2

La paciente refiere que la ùlcera ha sido tratada de manera meticolosa, desde que apareciò la ùlcera, siguiendo estrictamente las instrucciones recibidas por su medico de familia (internista) y por el endocrinologo y, aùn habiendo usado todas las alternativas tòpicas posibles, includendo las de ùltima generaciòn, no ha observado mejorìa notoria y duradera.

Procedimiento: la ùlcera fuè tratada en 3 tiempos quirùrgicos siempre en cirugìa ambulatoria sin anestesia sobre la ùlcera ya que no habiendo epitelio, no hay receptotes para el dolor y por lo tanto, aunque parezca increìble, no hay dolor a la laser abrasiòn. Se utilizò anestesia local para obtener los injertos de la piel del muslo.
En el primer procedimento se tratò la parte anterior de la pierna.

1a

Se tratò toda la superficie mediante un pase de làser CO2 seguido de un pase de làser Erbium con el fin de: remover secreciones “ayudando a secar la superficie”, logràndose una superficie màs seca (de aspecto màs opaco, ver foto 1a) donde poder colocar mùltiples injertos de espesor total,  que incluyen toda la dermis, de unos 10x 4mm obtenidos de la piel del muslo. Los injertos de pegan a la piel mediante ciacranilato para uso medico (la pega loca o crazyglue cumple basicamente la misma funciòn) que hace que los injertos queden adheridos al lecho seco, ya no secretante por el tratamiento con el làser, y aunque habrà secreciòn a posteriori, gran parte de los injertos no se despegan y ademàs, muy importante, el paciente puede ser movilizado antes sin que se caigan muchos màs injertos.

1b

Aplicamos gasa vaselinada y bendaje que no se descubre en 3 dìas. Luego el paciente sigue aplicando compresas 2 veces al dìa con agua, yodo y vinagre, seca y aplica gasa vaselinada, hasta lograr la epitelizaciòn que se observa en la foto 1b, tomada 45 dìas despuès del tratamiento.

1c

En la foto 1c vemos el resultado despuès de un segundo procedimento similar al arriba descrito.
En el segundo procedimento tratamos la parte postero-lateral de la pierna.

2a

Se tratò toda la superficie mediante un pase de làser CO2 seguido de un pase de làser Erbium con el fin de: remover secreciones “ayudando a secar la superficie”, logràndose una superficie màs seca (de aspecto màs opaco, ver foto 2°, donde es muy evidente lo apenas descrito) donde poder colocar injertos de espesor parcial (epidermis-dermis) en malla obtenidos con microtomo y mùltiples injertos de espesor total,  que incluyen toda la dermis, de unos 10x 4mm obtenidos de la piel del muslo (ambos tipos de injertos se diferencian bien en la foto 2b).

2b

Los injertos los pegamos a la piel con ciacranilato medico, que fuè aplicado en los bordes externos tanto de los injertos en malla como de los diminutos injertos en estampilla.

Aplicamos las mismas curas y dimos las instrucciones que en el primer procedimento hasta lograr la epitelizaciòn.

2c

En la foto 2c vemos el resultado despuès de un segundo procedimento similar al arriba descrito.

Saludos cordiales,

Vito Abrusci
Dermatologo-Cirujano Dermatològico
Milano

Nota: este caso està siendo presentado concomitantemente en www.skinblog-it.com

Acerca de Vito Abrusci

4 comentarios

  1. Dr Abusci impresionante los resultados clínicos con una úlcera de tanta cronicidad.

    1.- cuanto tiempo espera para realizar el segundo procedimiento en cada área ?
    2.- Por qué se deben aplicar los 2 láser ablativos?
    3.- Cuando no utiliza los láser el resultado debe ser distinto? Según su experiencia existe otra alternativa más facilmente disponible de resultados semejantes

    Gracias por su disposición para la docencia y muchas felicidades por su nuevo proyecto de skinblog-it.com

    Saludos
    Guillermo Pino
    Concepción Chile

  2. Dr Vito Abrusci, gracias por mostrarnos su trabajo de excelente resultado.

    Yo tengo las mismas inquietudes q el Dr. Pino.

    Saludos.

    Sergio H. Torres.

  3. Gracias a los colegas Guillermo Pino y Sergio Horacio Torres por sus estimulantes palabras comentarios

    1.- cuanto tiempo espero para realizar el segundo procedimiento en cada área ?
    45 dìas despuès de haber tratado la cara anterior de la pierna tratamos la cara posterior.
    Dos meses despuès de haber tratado la cara posterior (y a 4 meses despuès del tratamiento de la cara anterior) realizamos el tercer procedimiento en el que tratamos las àreas ulceradas residuales de toda la superficie alrededor de la pierna.

    2.- Por qué se deben aplicar los 2 láser ablativos?
    El làser de CO2 es màs ràpido y eficaz para eliminar el tejido de granulaciòn exofìtico y no produce sangramiento alguno. Permite aplanar la superficie, remover el tejido muerto y limpiar el fondo de la ùlcera.
    El làser de Erbium podrìa lograr exàctamente lo mismo pero necesitarìa por lo menos 3 pases, durarìa mucho màs, produce mucho sangrado en capa porquè no es un làser hemostàtico y el sangrado dificultarìa poder pegar los injertos cuya viabilidad se verìa comprometida. El laser a Erbium lo empleamos para eliminar parte del dano tèrmico producido por el CO2 y para ayudar a obtener la superficie seca en la cual se facilita pegar los injertos.

    3.- Cuando no utiliza los láser el resultado debe ser distinto?
    Creo que es pràcticamente imposible en el mismo actò quirùrgico poder eliminar el tejido de granulaciòn sin que haya sangramiento, sin producir algùn grado importante de necrosis al tratar de coagular el tejido sangrante: sobre este fondo los injertos ni se pueden pegar y si el cirujano los deja adheridos, su viabilidad es definitivamente menor.
    Se puede eliminar el tejido de granulaciòn con TCA al 50% (y podrìa ser muy eficiente para ello) pero la necrosis que se produce a posteriori no permite aplicar los injertos en el mismo tiempo quirùrgico ya que no tendrìan nutriciòn adecuada.
    Creo que perfectamente se puede tratar de poner los injertos despuès de lavar, restregar y limpiar bien la superficie y muy probablemente, como dijo el Dr. Guillermo Planas la vez anterior, muy probablemente haya buenos resultados y asì lo hacìa antes cuando no tenìa làseres…pero creànme, no son una desventaja.
    Muchas gracias por vuestro interès,
    a la orden,
    Vito Abrusci

    Según su experiencia existe otra alternativa más facilmente disponible de resultados semejantes

    Gracias por su disposición para la docencia y muchas felicidades por su nuevo proyecto de skinblog-it.com

    Saludos
    Guillermo Pino
    Concepción Chile

  4. Estimado Dr. Abrusci, gracias otra vez por enseñarnos
    tanto.

    Pienso q habrá q adecuar las metodologías a lo q dispisponemos cada médico para cada paciente en particular ( y las posibilidades económicas de este ).

    Vuelvo a este caso en particular:
    Faltaba la última etapa del tratamiento de una ulcera q es la reepitelización.
    Por lo q nos comenta Vito, nos lo impedía el exeso de granulación y el sangrado ( se nota q es muy conocedor del tema ).

    Si la paciente hubiese concurrido a uno de mis humildes consultorios ( yo no tengo laseres, pero podría derivarla ), hubiera intentado:

    Siempre en toda ulcera: cura húmeda y oclusiva.

    Para atenuar la granulación, dos posibilidades:

    1- La venda elástica sobre la cura húmeda y oclusiva.
    Si hay un sector de hipergranulación, se puede interponer un bollo de algodón debajo de la venda elástica.
    2- había una membrana de poliuretano ( creo q se dejó de fabricar ) q disminuía la granulación y promovía la reepitelización.

    Para reepitelizar trataría de reavivar los frentes epiteliales próximales y distales sacando piel desvitalizada, costras u otras secresiones desecadas con una pinza de diseción.

    Una crema con vitamina A podría ayudar.

    De última los injertos.

    Sergio. Horacio Torres. Arg. 100% latinoamericano.

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