PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Dra. Hilda Ramos Zerpa
Centro Policlínico Valencia. La Viña
Paciente Femenina de 56 anos de edad, natural de Portugal y procedente de Valencia, la cual es referida a mi consulta por colega para resolución quirúrgica de múltiples lesiones tumorales, de varios anos de evolución.
Al examen físico .
Fototipo I.
1.Lesión Tumoral que inicia en Angulo interno de ojo derecho que lentamente se extendiendo, hasta abarcar dorso nasal y ala nasal derecha.
2.Lesion Nodular n región fronto –temporal derecho.
3. Lesión tumoral atrófica, daño actínico severo región malar derecha
4. Lesion tumoral pápula nodular en brazo derecho
5. Lesión localizada en rodilla izquierda, caracterizada por placas eritemato -descamativas, bordes sobreelevados pruriginosas de larga data.
Estudio Histopatologico de:
1.lesión de Angulo Interno de ojo y ala nasal izquierda. Carcinoma Basocelular de patrón solido y morfeiforme.
2. Punch de placa de rodilla izquierda. Carcinoma Basocelular
(Dra. Nelly Vigil Q.)
Inicia como lesión nodular en angulo interno de ojo derecho que se extiende progresivamente , con piel atrofica, apergaminada
Extendiéndose a Dorso Nasal, piel atrofica, esclerotica
Ala nasal Izquierda
Además prsenta Lesión nodular en región fronto-temporal derecha
Lesión en Mejilla derecha con daño actínico severo, con piel apergaminada, atroficasangrante al tacto
Lesión Nodular en Brazo derecho
Placa eritemato descamativa, bordes sobre elevados en rodilla izquierda
Planteamiento quirúrgico:
Lesión Tumoral de nariz.
Exeresis quirúrgica amplia mas injerto libre.
Como lo trataría Ud?
En mi experiencia, esta es uno de esos casos que primero trato con terapia fotodinamica, pero no 2 ni tres sesiones, sino al menos 6 sesiones y luego reevaluo para decidir como resolver quirurgicamente en base a un tumor mas pequeño, incluyendo la lesion morfeiforme. La lesion del canto interno del ojo me ha respondido excelentemente bien en otyros casos con TFD ya que la resolucion quirurgica de entrada es muy desfigurante. La lesion del dorsonasal la he resuelto anteriormente con colgajos combinados nasofrontal y doble de Mustarde con excelentes resultados y sin recidivas hasta la actualidad. Es mi humilde sugerencia. Maria Gabriela Rodriguez
Ayer, al ver este caso, y sin tener experiencia en terapia fotodinàmica, recordè el excelente curso ofrecido por el CILAD este año sobre enfermedasdes infecciosas, y en el hubo un extraodinaria exposicion sobre terapia fotodinàmica y ell expositor hacia saber , que esta habia llegado para COMPLEMENTAR, y no como terapia ùnica, es decir, la cirugia, sera siempre la que definitivamente la que nos ofreceracuraciòn, pero con la TFD podiamos ayudarnos disminuir lesiones. Es màs, hoy pienso que es la sinergia de tecnicas, la que en definitiva puede ayudar a nuestros pacientes.
DRa. Raquel M Ramos M
Es evidente que la patología de esta señora requiere una atención especial, sobre todo en la región nasal, ya que esta comprometida casi toda la piel de la pirámide nasal. Recordemos que el primer tratamiento debe ser el último, lo quiere decir que la terapia que se haga debe curar a la enferma. Con el debido respeto para la Dra. María G. Rodriguez, lo que Ud. propone es justo lo que no debe hacerse en estos casos.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Se trata de un caso de manejo difícil tanto por la localización anatómica como como la variedad histológica. Estoy totalmente de acuerdo con el Dr. Sardi de que no es un caso para terapia fotodinámica y también estoy de acuerdo de que el primer tratamiento deberá ser el definitivo. No soy un fan de la cirugía de Mohs ya que creo que los cirujanos de Mohs abusan de esa técnica para operar aún los casos mas sencillos, pero en este caso veo una clarísima indicación para cirugía de Mohs.
Dr. León Neumann.
Dermatólogo en práctica privada
Ciudad de México
Yo personalmente he tenido varias recidivas de Carcinomas Basocelulares superficiales (con profundidad menor de 2,5 cm/medido en varios puntos de la lesión) y he tenido que terminar con cirugía convencional y corrección de defecto bien con colgajo, injerto o cierre directo por planos. La terapia Fotodinámica solo la uso para Queratosis actínica, Fotoenvejecimientos, algunos casos de Acné (casos muy inflamados) y ahora la estoy usando en Rosácea (pocos casos); pero definitivamente la deje de usar en carcinomas basocelulares y nunca la usé en la variante esclerodermiforme o morfeiforme; considero que tal vez la podríamos usar para reducir el tumor (¿) pero el costo del procedimiento final subiría.
Saludos y gracias por la participación.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela.
Con todo y que no las usaría en esta paciente, a menos que se rehuse a operarse, prefiero al imiquimod sobre la terapia fotodinámica.
En algun momento vi a Gilberto Castro-Ron lidiar casos como este y peores, exitosamente, con criocirugía. Pero Gilberto tenía un talento único y creo que un angelito de la guarda sentado sobre su hombro izquierdo.
Por lo demás me suscribo a las opiniones de Ramos, Sardi y Hernández Pérez.
Finalmente los cirujanos de MOHS de por acá combinan su arte con imiquimod y radioterapia.
Ah!,otra cosa, será esta paciente miembro(a) de alguno de los sindromes caracterizados por basocelulares? o tendrá una historia de exposición a arsénico?
William.
Adendum:
Más me preocupa la probable invasion de la órbita (morfeiforme) que el compromiso de la pirámide nasal.
William.
Basocelular morfeiforme?… ahí mismo se me prende el bombillo «Mohs» …de allí en adelante e interactuando con el cirujano… «untále lo que querás, pero hacéle el MOHSl!!… recuerdo pésimas experiencias (muerte!!!) con otras cosas… una espiculita del basocelular que se quede adentro de un morfeiforme… es tenaz… se adhieren y se extienden por filetes nerviosos y capilares… totalmente de acuerdo con Rafael Sardi… téngase cuidado con el Imiquimod*… es muy bueno en lesiones superficiales y en otras cosas «off label», pero las recurrencias son altas (más del 15%) en cosas más profundas y agresivas como es el moirfeiforme… el caso al que me refiero con muerte llegó hasta el cerebro… el Mohs, es poco desfigurante… no olvidemos que uno de sus principios además de eliminar el tumor, es ahorrar tejido.
* Treatment of cutaneous tumors with topical 5% imiquimod cream.
Alessi SS, Sanches JA, de Oliveira WR, Messina MC, Pimentel ER, Festa Neto C. Clinics (Sao Paulo). 2009;64(10):961-6.
un saludo,
Jairo Mesa Cock
Manizales, Colombia
Ciento por ciento de acuerdo contigo Jairo. Este caso debido a la extensión en áreas críticas (apéndice nasal y cerca del globo ocular), además del patrón de CBC morfeiforme referido, la principal indicación es microcirugía de Mohs. Es estadísticamente la más ahorrativa de tejido sano con el procedimiento realizado y la que genera el más alto índice de curación de todos los procedimientos conocidos y en todas las estadísticas publicadas. Estos tumores son sumamente infiltrativos de tejidos vitales como nervios, vasos y planos musculares, severamente desmoplásicos.
Pero volvemos a la misma «cantaleta» de siempre. En el país de los petrodólares, donde debería existir un centro de microcirugía en cada región (uno en oriente, otro en occidente, otro central, etc), tenemos más de 20 años tratando de resolver el problema sin que se vean vestigios de voluntad académica ni política para solucionar esta urgente necesidad.
Mientras tanto hay que recurrir a la cirugía para tratar de resolver estas complejas neoplasias, situadas en áreas críticas de la cara, en muchas ocasiones cabalgando sobre puntos de fusión embrionaria, que es el «tobogán» por donde se deslizan alegremente estos tumores invadiendo estructuras profundas , produciento destrucción regional y dando fácil metástasis.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
quizas no se comprendio bien mi planteamiento por lo cual recapitulo, la terapia fotodinamica, y respetando las opiniones de los maestro resulta excelente para determinadas lesiones pero quizas no leyeron la ultima parte que es la resolucion quirurgica que ademas tambien lo he realizado, ya que la lesion mas grande es la del dorso nasal y que requiere de por lo menos 1 cm de margen de seguridad sino mas ( ya que definitivamente no contamos con el Mohs) consiste en un colgajo frontal con Mustarde bilateral ya que los margenes quirurgicos se extienden al area paranasal colindando con ambas areas malares. Particularmente complemento el procedimiento con Mustarde bilateral y dejo cicatrizar el defecto frontal por segunda intencion, otra opcion un poco mas laboriosa porque requiere 2 tiempos quirurgicos es el colgajo de la galea frontal, pero particularmente, vuelvo a reiterar, la terapia fotodinamica me facilita el trabajo y despues de casi 2 años de seguimiento con varias sesiones y controles periodicos ( como deber ser) hasta ahora tanto mis pacientes como yo dormimos tranquilos.
gracias por sus comentarios y sugerencias.
Sabemos que la primera opcion deberia ser Cirugia de MOHS, pero lamentablemente como lo expreso el Dr Planos ,en nuestro pais no contamos con ella.
la paciente esta dispuesta a operarse, se le ha explicado detalladamente lo extenso que tendra que ser su reseccion quirurgica….estamos en espera de poder resolver su problema lo antes posible/ Ya le haremos llegar la conclusion del mismo.
la paciente no tiene exposicion a arsenico, y no tenia criterios para encansillarla en Sind Gorlin-Goltz.
Mil gracias todos
Saludos
Hilda Ramos Zerpa
Hace como unos 15 años, ante un caso similar a este, en la Clínica de Tumores del Hospital de Caldas, se recomendó el Mohs y alguien dijo: «pero si sólo lo hacen los gringos!!!… Entonces saltó un cirujano Plástico y dijo «OK… pero poniéndonos de acuerdo con los del Dpto de Patología, podemos inventarnos un Mohs criollo»… y se lo inventaron!!!… y hasta que me jubilé, lo ví funcionando,,, el subdesarrolo estimula la creatividad… aunque suene disparatado, de eso caimos en cuenta cuando empezamos a ver ejemplos de eso en la calle (p.ej vender empanadas, hormigas culonas…) y a aceptar que aún y quien sabe por cuanto tiempo seguiremos en esta generación, en los pueblos que nos vieron nacer.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia