PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentada por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo)
Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo)
Marisela Acosta Casanova (médico anatómopatólogo)
Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas/Venezuela
Paciente masculino de 54 años de edad, camionero, con neofomación tumoral de límites no bien definidos, de aproximadamente 6 cm de diámetro, eritematosa, infiltrada, con dos ulceraciones, con fondo sangrante y necrosado, dolorosa, localizada en piel mejilla derecha, crecimiento rápido, con evolución de 18 meses aproximadamente.
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Exámenes complementarios : glicemia 146 mg%
TAC de cara
(Favor ver foto DSCO1570.JPG-DSCO1571.JPG-DSCO1572.JPG-DSCO1573-JPG)
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No hay invasión de hueso. Hipertrofia (reactiva) de mucosa nasal.
Se tomó muestra para estudio histopatológico
Fotos histopatológicas:
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Preguntamos:
Cuál es su conducta como cirujano dermatólogo?
Cómo lo resolvería usted (técnica)?
Que otro procedimiento, además del quirúrgico usted haría?
En primer lugar felicitaciones a los colegas Rolando, Carmen y Marisela del grupo de Barinas. Excelentes fotos clínicas e histológicas.
Clínicamente se puede pensar en la posibilidad de un carcinoma epidermoide ulcerado en región malar, pero histológicamente no descarto la posibilidad de un carcinoma sebáceo (CS) de tipo extraocular, que hoy día se acepta su capacidad metastásica regional similar a su homónimo en áreas oculares, lejos del concepto que se tenía antes en relación a su poca tendencia a dar Mt.
Hacia la periferia de la neoplasia se observan múltiples células claras (hasta se pudiera pensar que presentan un patrón pagetoide) con núcleo central, que recuerdan a un sebocito, de modo que percibo, al menos en las fotos, cierta diferenciación sebácea. Aunque tambien es cierto que la disposición de este patrón celular es más notorio en las porciones centrales de los lóbulos tumorales. El patrón es multilobulado con abundante atipia y pleomrofismo celular, así como se puede asociar a focos de queratinización como se observa en CEC y como lo demuestran las fotos presentadas.
Pero pudiera ser un simple CEC con cambios hidrópicos. Hay un panel IH (no se si García Tamayo lo tendrá) a base de EMA, anti BCA.255 (BRST-1) y CAM 5.2 que permiten diferenciar CS de CEC y CBC que sería util en este paciente. Esto tiene su importancia porque la capacidad MTs del CS es mayor que un simple CEC, que obligaría explorar al paciente en búsqueda de Mts regionales y viscerales.
En cuanto a la conducta terapeútica, a falta de microcirugía de Mohs, observo que «aparentemente» la neoplasia está a unos 2,5 cm de la región ocular, lo que daría un margen suficiente para la extirpación quirúrgica de la neoplasia (después que se hayan chequeado histológicamente bordes , profundidad y patrón infiltrativo) sin producir ectropion, con la realización de un colgajo triangular de translación, donde son expertos JR Sardi, Vito Abrusci y Marina Chopite. No quiero decir con esto, que un buen cirujano oncólogo no pueda realizar exitosamente la misma misión.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Confirmando que, realmente el tumor no llega al parpado inferior ( ya que la zona proxima luce infiltrada, pero pudiese ser edema), lo resolveria dando un margen de por lo menos 1,5 cm, dejando un defecto semicircular, respetando la linea circular del parpado inferior para evitar el ectropion y utilizando un colgajo de rotacion lateral de la mejilla, desplazando piel del la region preauricular y de la parte adyacente de cara y cuello. Es importante diseñar un triangulo compensatorio de Burow proximo al area preauricular de vertice superior y base inferior. Es importante determinar la profundidad del tumor porque si profundiza hasta musculo conviene trabajar con un cirujano plastico o maxilofacial que resuelva la parte muscular ya que lo que corresponde a piel definitivamente a cirugia dermatologica. Importantisimo el escaner de cabeza y cuello y por lo menos una linfangio para decidir vaciamiento ganglionar. Importante aun mas trabajar en equipo. Gracias
Que otro procedimiento haria? Desde que cuento con TFD lo que hago es rasurar el tumor y aplicar varias sesiones de TFD, no menos de seis, reevaluar y trabajar sobre la base de un tumor mas pequeño, realmente es mas comodo pero, como dice la Dra. Carbajosa, quita practica. Lo hago en pacientes con riesgo cardiovascular de II en adelante. Siempre, siempre con seguimiento histopatologico.
La conducta terapéutica dependerá del diagnóstico definitivo de la tumoración. Si corresponde a un Ca. epidermoide, las opciones podrían ser la extirpación total de la lesión con un márgen de piel sana de unos 5 mm. Realizar el estudio histopatológico de toda la pieza quirúrgica y mientra tanto cubrir la herida con un apósito estéril temporal. Una vez que se haya comprobado la eliminación total del tumor se puede
planear el cierre definitivo, como ya se menciono con
un colgajo de avance sólo o combinado con un injerto.
Lo que no debería hacerse es el cierre de la herida con un colgajo tan pronto se haya extirpado el tumor por correr el riesgo de ocultar posibles restos de la neoplasia ántes de confirmar su remoción total.
No olvidar que otra posibilidad terapéutica en el Carcinoma epidermoide es la Radioterapia.
Dr. León Neumann
Dermatológo en práctica privada
México D.F., MEXICO
Como dermatopatólogo creo que, frente a un tumor tan rápidamente evolutivo localizado en piel (no en mucosas o semimucosas)debo pensar en metástasis o bien en un primitivo probablemente anexial. La histología muestra un epitelioma espidermoide con células claras abundantes posiblemente sebáceas: epitlioma espinelular sebáceo, o dicho de otra manera: epitelioma sebáceo con diferenciación epidermoide.
Agresivos y metastaizantes
Muchas gracias
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