PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Martha Miniño.
Santo Domingo Republica Dominicana
Femenina 25a, ocupación hotelera, sin antecedentes mórbidos de interés, quien es referida por endocrinología por múltiples placas eritematosas, costrosas, algunas exudativas, difusas, presentes en tronco y miembros, se acompañan de prurito intenso y ligero dolor, con un tiempo aproximado de evolución de tres meses.
Durante este período ha sido tratada con antihistamínicos variados, prednisona 20 mg vo, pasta Lassar, mometasona y compresas de acetato de aluminio, con empeoramiento gradual de su cuadro.
El examen físico no evidenció adenopatías ni organomegalias, la cavidad orofaríngea luce sin alteraciones. Piezas dentarias en buen estado.
Se indica analítica de inicio que incluye Biometría Hemática, ASO, IgE, pruebas hepáticas y renales, Examen Orina, Cultivo Nasal. De estos, sólo encontramos una IgE con 356 ui/l y cultivo nasal con crecimiento para E. aureus.
El tratamiento incluye Amoxicilina Clavunalato 625 mg tid, mupirocina intranasal spray bid, criproheptadina 25 mg bid y aplicación inicial de compresas deacetato dealuminio para cambiar a sulfadiazina de plata, se observa mejoría resolutiva a los 5 días, el cuadro permanece en remisión hasta el día 20, cuando tiene nuevo brote, más agudo y diseminado. Se toma biopsia cutánea que muestra patrón de tipo psoriasiforme y espongiótico, compatible con D. Numular y se decide instaurar terapia con esteroides orales, prednisona 15 mg/d y curas con preparado comercial de A & D con Gentamicina.
Un interrogatorio concienzudo hace recordar a la paciente de un familiar, prima materna en primer grado, padece de Bocio, se indican analíticas de laboratorio, TSH, Te, T4, T4 libre, Tiroglobulina, TSH fetal, Cortisol, Prolactina, Estradiol, Progesterona, LH, FSH, con resultados para T3, 0.9 pg, borderline con límite inferior según parámetros de laboratorio, así mismo, Estradiol En fase folicular de 0.34 pg, muy debajo de los parámetros establecidos, resto SPA, se refiere a endocrinología de vuelta y se mantiene terapia establecida.
Se le indica gammagrafia, hay discreta hipocaptación de yodo y se inicia terapia con 75 pg de levotirosina. Actualmente disminuimos prednisona a 5 mg para pronto descarte y por vía telefónica (pte vive interior del país), hay mejoría significativa.
De acuerdo a las imágenes clínicas debería pensarse en una enfermedad de Sneddon Wilkinson, recordando que forma placas numulares, anulares o arciformes conformadas por vesículas y/o pústulas, las cuale al ser muy superficiales dejan ver a veces solo placas exudativas. Es necesario tomar en cuenta también a las variantes del pénfigo IgA tanto tipo Sneddon Wilkinson como dermatosis neutrofílica intraepidérmica; si bien en estas se debería encontrar acantolisis, se presentan con espongiosis y de acuerdo a la evolución con hiperplasia epidermica tipo psoriasiforme, sería importante revisar la placa y ver si existe o no exocitosis de polimorfonucleares.
El prurito en las patologías mencionadas es intenso.
Todo lo mencionado es debido a casos similares en nuestro hospital diagnosticados como eccemas numulares recidivantesm que al ser estudiados con detenimiento tanto clínica como histopatologicamente han arrojado diagnósticos como los planteados.
DR EDUARDO GARZÓN ALDÁS
DERMATÓLOGO.
HOSP. DERMATOLOGICO GONZALO GONZALEZ
QUITO -ECUADOR
Martha
En oportunidades el eccema numular puede convertirse en un verdadero “hueso”, ya que a veces hay movilización de antígenos ( superantígenos) microbianos o sensibilizantes de contacto como es el níkel y los cromatos.
Busca focos infecciosos (no se te olvide los odontológicos) y monta un “Kit” de pruebas de parche convencionales.
Como tratamiento son de utilidad las combinaciones de esteroides tópicos con vioformo y alquitrán como el Cortarquin de “Bayer”, los cursos de esteroides sistémicos y los antihistamínicos de primera generación sedantes. Hemos tenido buen resultado con la luz ultravioleta “narrow Band
Concuerdo con lo opinado por el Prof. Jaime Piquero, los eczemas numulares suelen ser un fuerte dolor de cabeza, aun erradicando los supuestos focos infecciosos y retirando contactantes las recidivas suelen ser la regla, antihictaminicos sedantes a permanencia y corticoides bajando poco a poco la dosis hasta llevarlo a dias alternos es una buena opción pero lleva tiempo y esto debe saberlo el paciente, me hubiera gustado ver la histopatología para descartar la dermatosis pustular subcornea que plantea el Dr. Garzon, y es importante considerar que aveces se requiere mas de una muestra para llegar al diagnostico una dermatitis herpetiforme en sus inicios puede dar ese patron clínico y luego recien mostrarse por completo.
Juan Carlos Diez de Medina
Fundación Piel La Paz Bolivia
Recientemente le lei el concepto al Dr Ackerman de que para él, Seneddon Wilkinson es psoriasis pustulosa focal… que opinan los expertos patólogos?.
Las enfermedades inflamatorias, son bien dificiles y la clínica es engañosa.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia