PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por Dr.Luis Miguel Polo de la Piedra
Cirugia Plastica Estetica Reconstructiva Trujillo-Peru
Agradezco opinion de los lectores de Piel latinoamericana que hacen cirugia dermatologica sobre la mejor opcion sobre tipo de colgajo que podria utilizarse en un paciente de sexo femenino, 65 años de edad, campesina, con probable Ca basocelular ( hasta que patología demuestre ) entre region sublabial y mentoniana de límite definidos, de aproximadamente 0.8 cm de diámetro, eritematosa, con ulceracion central , no dolorosa, crecimiento rápido, con evolución de 8 meses aproximadamente.
¿Qué Opina Usted?
Estimado Dr. Polo de la Piedra. Sería conveniente que Ud. despeje la duda sobre la naturaleza de la neoplasia, tomando una biopsia con un punch de 4 mm de diámetro, del reborde perlado de este Carcinoma Basocelular Nodular Ulcerado y parcialmente pigmentado, según se aprecia en la clínica presentada.
Tenemos muy buenos cirujanos dermatólogos y cirujanos oncólogos, colaborando con el Blog, que seguramente lo aconsejaran apropiadamente.
Reciba un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Apreciado colega:
Estoy completamente de acuerdo con el ojo clìnico del Dr. Planas.
Sè que lo que voy a decir puede suscitar polèmicas pero, si yo tuviera esa lesiòn en mi cara, no le harìa siquiera biopsia, ya que estoy convencido de que el diagnòstico histològico preciso es el mismo que el Dr. Planas plantea y no hay posibilidad de error en ello.
Mi punto de vista es de que la biopsia de debe hacer si hay duda diagnòstica y asì como no tomamos biopsia de una psoriasis si estamos segurìsimos de ella, considero que lo mismo aplica para con un basocelular DE ESTE TIPO Y CARACTERISTICAS CLINICAS, si el observador tiene mucha experiencia y està seguro del diagnòstico.
Hay estudios que demuestran que los dermatòlogos clìnicos y los cirujanos dermatològicos bien formados y entrenados, son capaces de hacer el diagnòstico de màs del 95% de las lesiones dedicamos a tratar lesiones de piel desde el punto de vista quirùrgico
Le echarìa un buen vistazo a la lesiòn que se vè en la mejilla izquierda al lado del surco naso-labial.
Sobre lo que sì tal vez estè en desacuerdo es sobre la evoluciòn en 8 meses, a menos que la paciente tenga algùn problema de inmunosupresiòn. Una lesiòn de ese tipo alcanza esas dimensiones en no menos de 3 a.
Creo que con una excisiòn en «V» o en «W» con el vèrtice hacia abajo es màs que suficiente para resolver el problema y obtener un excelente resultato funcional y cosmètico.
Saludos,
Vito Abrusci
Milano
Apreciado colega:
Estoy completamente de acuerdo con el ojo clìnico del Dr. Planas.
Sè que lo que voy a decir puede suscitar polèmicas pero, si yo tuviera esa lesiòn en mi cara, no le harìa siquiera biopsia, ya que estoy convencido de que el diagnòstico histològico preciso es el mismo que el Dr. Planas plantea y no hay posibilidad de error en ello.
Mi punto de vista es de que la biopsia de debe hacer si hay duda diagnòstica y asì como no tomamos biopsia de una psoriasis si estamos segurìsimos de ella o de una queratosis seborreica franca, considero que lo mismo aplica para con un basocelular DE ESTE TIPO Y CARACTERISTICAS CLINICAS, si el observador tiene mucha experiencia y està seguro del diagnòstico clìnico.
Creo asì mismo que es màs bien un enfoque que hasta se puede convertir en desventaja tanto para el paciente como para el mèdico si biopsiamos un basocelular de menos de 5 mm, por ejemplo ya que el eritema producto de la recciòn inflamatoria es tal, que a menudo, cuando llega el resultado histològico, se hace difìcil establecer los màrgenes de excisiòn.
Hay estudios que han demostrado que mostrando las mismas diapositivas a los residentes de ùltimo a. del curso de especializaciòn de dermatologìa y sus profesores de Universidades prestigiosas de Norteamerica, fueron capaces de capaces de hacer el diagnòstico de màs del 95% de las lesiones cutàneas que requieren (o que son tratadas quirùrgicamente mientras que los estudiantes del mismo nivel, y sus profesores, de medicina general o cirugìa general no acertaron siquiera el 70% de los diagnòsticos clìnicos exàctos.
Imaginen el ojo clìnico de Planas, Piquero o Sardi por nombrar algunos pocos (discùlpenme los que no he nombrado, la lista se harìa interminable) y dènle una lupa 10X o un dermatoscopio y dìganme si no se acerca al 99,5% la tasa de aciertos. (Piquero con esas 2 fotos es capaz de describir lo que se vè en la mejilla izquierda-que no sale retratada- y ya veràn lo que va a sugerir sobre la lesiòn que està por fuera del surco nasogeniano izquierdo….y estoy de acuerdo con èl 100%).
Sobre lo que sì tal vez estè en desacuerdo es sobre la evoluciòn en 8 meses, a menos que la paciente tenga algùn problema de inmunosupresiòn. Una lesiòn de ese tipo alcanza esas dimensiones en no menos de 3 a.
Creo que con una excisiòn en «V» o en «W» con el vèrtice hacia abajo es màs que suficiente para resolver el problema y obtener un excelente resultato funcional y cosmètico.
Saludos cordiales,
Vito Abrusci
Milano
La pasada semana el Dr. Polo por intermedio del Dr. Piquero me evió las fotos que ahora estan expuestas, y a vuelta de correo le envié una sugerencia quirúrgica, que coincide con lo que aporta Vito. Espero que el colega Polo consideró el consejo en beneficio del paciente.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Vito y/o Sardo ¿ Podrian hacer un boceto de como sería la operacion?. Se lo envian al Ing Hernandez y él lo cuelga en comentarios.
Gracias
Piquero-Martin
CREO QUE LO IDEAL SERIA EXTIRPAR LA LESION CIRCULARMENTE CON UN MARGEN DE 4 MM Y LUEGO REPARAR EL DEFECTO CON UN COLGAJO A – T
EDUARDO WEISS MD
Me parece muy buena idea la de los bocetos. Esperemos entones por una parte el boceto Vito-JR Sardi y por el otro el de Eduardo, a quien le envío por esta vía, un efusivo saludo.
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
Pienso que otro diagnostico probable es el de un queratoacantoma, lo veo medio crateriforme y de borde muy infiltrado, a pesar de que algunas areas son pigmetadas ( como de un CBC pigmentado) y el crecimiento ha sido rapido ( 8 meses). Sin embargo en ambos casos, estoy de acuerdo con el Dr. Weiss
dando un margen de 5 mm, haria un colgajo en A-T o , inclusive, un colgajo en doble avance.
Hay varias maneras de resolver este caso, le muestro esquemáticamente este colgajo. Extirpa la neoplasia hasta el plano muscular, y confecciona un colgajo a nivel dérmico con esta dibujado y muévalo hacia el centro para cubrir el defecto, al hacerlo tiene que hacer un triángulo de descarga a nivel de la comisura bucal extendiéndolo hacia arriba.
Suerte, espero que le sirva.
Sardi J.
Ccs, Venezuela.
En la foto 1 vemos el estado actual del paciente.
En la foto 2 vemos lo que serìa la planificaciòn para ejecutar el cierre en V hacia abajo.
En la foto 2a vemos lo que serìa la parte a ser extirpada en mucosa para completar la excisiòn elìptica.
En la foto 2b vemos otra posibilidad del cierre directo (sin colgajo o injerto) que permite reconstruir el defecto sin extirpar mucosa, simepre aprovechando la “V” inicial.
NOTA MUY IMPORTANTE: Para cualquiera de las alternativas 2a y 2b es fundamental marcar la uniòn mucocutànea al realizar el dibujo para la planificaciòn de la operaciòn, inclusive antes de inyectar la anestesia, para que no se produzca distorsiòn, de manera que al reconstruir no haya alteraciòn en la uniòn mucocutànea, con el tìpico escalòn que distorsiona el labio (ver en 2a y 2b las lìneas negras horizontales dibujadas en la uniòn mucocutànea a cada lado del defecto.
Saludos,
Vito Abrusci
Observaron Uds ?…..Eso es lo que define la educación médica continuada, el espíritu infatigable de la docencia, la generosidad espontánea sin ningún tipo de reservas, la transferencia de los conocimientos para perpetuarlo en las generaciones que nos siguen. Parece mentira, pero hay que aceptar el provecho que se le puede sacar a un gráfico, a un boceto. Así como una buena foto clínica y/o histológica, el gráfico, un buen boceto aclara una situación determinada más que mil palabras. Por eso el célebre pintor renacentista Leonardo Da Vinci, el polifacético Leonardo, tenía copado su estudio de múltiple bocetos, muchos inconclusos, los cuales sin estar acabados, son considerados grandes obras de arte, no solo en relación al arte puro, sino de sus conocidas y célebres invenciones. (de modo que fue una feliz idea de Jaime, un punto más en su haber).
Volviendo a la materia, las variantes planteadas por el Dr. Vito Abrusci y José Rafael Sardi, según podemos observar en los respectivos bocetos, se tratan de diferentes procedimientos quirúrgicos que buscan un mismo fin. Tienen en común el respeto por la mucosa o semimucosa labial, que creo que es muy importante. Me gustaría saber si la línea de incisión horizontal, que separa el labio de la piel, se realiza cabalgando exactamente esa línea fronteriza, o 0,5 a 1 mm por debajo de la unión muco-cutánea y cuál sería la ventaja de uno u otro procedimiento. La Dra. M.G Rodríguez, plantea la resección circular de la lesión y cerrar el defecto con dos colgajos de avance lateral, que creo que sería un tercer procedimiento a considerar.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
La diferencia entre lo que plantea Vito y lo que yo propongo, es justamente evitar cortar la mucosa del labio, que va a cicatrizar bien, pero puede resultar también con una cicatriz muy visible. Para el cierre que ofrece la segunda foto de Vito (2b) AT plastia, requiere uno o dos triángulos de descarga, y estos se van a tener que colocar en la mucosa del labio, más de lo mismo. Claro que podemos confeccionar otros procedimientos diferentes a la resección en «v».
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Entonces , después del razonamiento de José Rafael, hay diferencia entre ambas proposiciones. Yo me fijé especialmente en el procedimiento destacado por Vito en la foto (2b) y que aparentemente no tocaría la mucosa, pero si para el cierre del defecto, hay que realizar uno o dos triángulos de descarga que reposarían sobre la mucosa del labio, entonces en que quedamos ?. Sería bueno que Vito aclarara al respecto. Es obvio que en el procedimiento propuesto por el Dr. Sardi, no se toca mucosa para nada y el triángulo de descarga queda a nivel cutáneo. ¿ Qué les parece el procedimiento propuesto por Eduardo y la Dra Rodríguez, de resecar en círculo la lesión, trasladar uno o dos colgajos de avance laterales, que seguramente llevarían también 4 triángulos de descarga , pero que quedarían a nivel cutáneo?.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
Dr. Planas, tratandose de un CBC nodular no considero necesario la reseccion del tumor involucrando plano muscular ni mucoso ya que no estan comprometidos y esto resultaria en una reduccion del tamaño de la apertura bucal. La reseccion en circulo es mas comoda para mi puesto que me permite jugar mas con la reconstruccion que cuando hago una reseccion orientada. Luego diseco toda la periferia e intento un cierre directo ( en algunos casos me llevo mis sorpresas), Para realizar un colgajo en T separo la piel del limite superior del borde vermellon, secciono los triangulos de piel que quedan de esta separacion y aproximo ambos extremos formando la T. Se puede prolongar la T hacia abajo si es necesario . En este caso no requiero de los triangulos de compensacion. En relacion al colgajo en doble avance los triangulos quedan siempre a nivel cutaneo y la herida en general, cicatriza bastante bien.
Le pido disculpa a los maestros pero, ahora si que la tecnologia me atropelló, y no pude realizar los esquemas tan didacticos que presentaron en los ejemplos anteriores, pero espero que se haya comprendido.
Amigos de Piel latinoamericana: Revise los comentarios de colegas de tanta experiencia, para mi es un honor recibir sus sugerencias.La cirugia la habia realizado la semana anterior, por razones de programacion hospitalaria asi que tuve que tomar una decision, sin haber leídoo sus esplendidas sugerencias con respecto a la tecnica quirurgica. Realice un colgajo triangular de avance. Les estoy enviando las fotos de pre, trans y post operatorio inmediato y al dia siguente , agradeceria publicar las fotos para asi darle termino al caso clinico.Solo me queda agradecerles por su interes y apoyo con la presentacion de este caso y espero seguir colaborando con su digna revista
Un abrazo
atentamente
Dr.Luis Miguel Polo de la Piedra
Cirugia Plastica y Reconstructiva
Servicio de Cirugia Ambulatoria
Hospital Regional Docente Trujillo Peru
Fotos:
Se fijaron lo bien que quedo con la movilización de un colgajo en «isla» con pedículo subcutáneo. En cada caso las oportunidades de reparación son infinitas, una mejores que otras, todas con «pro» y «contras». El asunto es saber hacer las cosas en beneficio del enfermo; es bueno recordar que este tipo de colgajo puede originar «trap door» en algunas ocasiones.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Dr. Sardi le agradesco por su comentario, afortunadamente el colgajo fue exitoso. Con respecto a la patologia si bien es cierto desde un inicio por clinica todos los signos manifestaban un Ca basocelular, pero como siempre me decia un maestro patologia es el ultimo que dicta el diagnostico , me atrevia aponer hasta que patologia lo demuestre sabiendo de antemano el diagnostico .Agradesco tambien a los Doctores Abrusci, Planas, Piqueros, Weiss y Dra Rodrigues por sus comentarios y sugerenciasa demas espero que hayan tenido la oportunidad de ver el resultado final de caso clinico .
Muy Atentamente
Dr.Luis Miguel Polo de la Piedra
Cirugia Plastica y Reconstructiva
Servicio de Cirugia Ambulatoria
Hospital Regional Docente Trujillo Peru
eso es un colgajo de avance , pero lo mas importante es el siguimiento para descartar metastasis ó actividad tumoral