PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Dra. Raquel M Ramos M.
Centro Policlínico Valencia, La Viña.
Se trata de paciente femenina de 24 años de edad quien acude a m consulta hace 9 meses, por presentar tumoración en región malar con signos de dolor, fluctuación u rubor. ID: Absceso.
Indico tratamiento con Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por días y termino drenando el proceso infeccioso. No la veo mas hasta 3 meses después cuando llega con tumoración similar del otro lado de la cara. La siento y le explico lo que es el acné y sus repercusiones. Realizo estudios hormonales, que para mis sorpresa están dentro de límites normales y comienzo terapia con isotretinoína. En la actualidad la tengo con 20 mg diarios y periodos alternos con azitromicina, 500mg diarios. Como verán presenta 3 quistes foliculares en su carita. Que me recomiendan que haga? La llevo a 10 mg de isotretinoina, la mantengo con antibióticos por 2 meses y la opero? Mientras esa bomba de quistes este ahí, me hará los abscesos.
Gracias por su colaboración.
Si siguen apareciendo quistes, aumentaría la dosis de isotretinoína a 30 mg/día, y no la interrrumpiría. Esa dosis es aprox 0,5 mg/ de peso. La dosis de 20 mg me parece muy baja. Mantendría la dosis hasta alcanzar la dosis total de 120 mg/kg de peso y luego la empezaría a bajar. Nunca quito la isotretinoína de una vez y cuando al tercero o cuarto mes de tratamiento el paciente sigue haciendo lesiones, prolongo más tiempo el tratamiento siempre y cuando el laboratorio esté bien y los efectos adversos sean tolerados por el paciente.
Hola Elizabeth. Mil gracias por tu comentario. El problemas es que yo quiero solucionar los quistes subyacentes y eliminar el peligro subyacente de los abscesos, que amenaza continuamente. Si ves la edad, es una muchacha en edad reproductiva, que en cualquier momento me va a decir : Dra : ¿Hasta cuando yo voy a tomar isotretinoìna?
Besos.
Raquel
Raquel, este tipo de acne esta signado por la paciencia. Esta bien que le hayas dado Isotretinoina a dosis baja, en estas pacientes no hay buena respuesta a la dosis alta. Completa un año de Isotretinona plus ACO antiandrogenico, no importa que sus pruebas hormonales esten normales, lo que hay es una androgenizacion periferica, que les va bien con el Diane 35 o en su defecto .con mas pobre resultado, el Yasmin. Infiltra algunas lesiones, otras si las ves «encapsuladas», hazle una microcirugia, las mas pequeñas abre un poco el «ostium» y extrae el sebo con el extractor. Todo con paciencia y …..
Hola Raquel,estoy de acuerdo con el Dr Piquero que te tienes que «armar» de paciencia y convencer a tu paciente de lo prolongado del tratamiento.Yo tuve un caso muy simillar ,recibio isotretinoina 20mg/dia hasta alcanzar la dosis de 120 mg,luego segui con 10 mg por largo tiempo,con evaluacion de laboratorio,pero creo que me ayudo mucho fue abrir las lesiones con una aguja muy pequena y usar el extractor de comedones.La evolucion frue excelente,actualmente sin isotretinoina y asintomatica.La combinacion con Diane es muy buena .Paciencia……..
Querida Raquel, mi humilde experiencia en un caso como el que presentas incluso mas florido, un muchacho de unos 24 años, con acné microquístico confluente importante…. es que la Isotretinoína fracasa, sin importar la dosis y el tiempo que se administre. Lo reporté al laboratorio fabricante como caso fracaso.
Como las lesiones tienden a agruparse en determinados sectores de la cara, terminamos (un vecino de consultorio, cirujano plastico y yo) realizandole microcirugía a los quistes mas grandes y a los pequeños le hice lo que relata el Dr Piquero. Cuando se extraía cada grupito de microquistes, podía ver lo firme y bien formado de esas capsulas… como «piedritas».. allí entendí que con la tecnología actual ni siquiera la Isotretinoina podía disolverlas.
Luego de la primera sesión, el paciente mejoró notablemente. No dudes en hacerlo, verás como mejora y la alegría que ellos expresan. Ni cicatrices le quedó .
Cordial saludo,
Amalia P.
Jaime, mil gracias por tu experta opinión. Vivian gracias por tu comentario. Amalia, colega querida , te estoy esperando en mi modulo,creo que este discurso no tiene desperdicio y…. gracias por tu experiencia. De verdad , queria oir un poco de como llevar a esta paciente. Hace dos semanas la infiltre con acetato de triamcinolona y gentamicina, porque uno de los nodulos hizo erupcion. Susto!!!!
Jaime…. puedes hablarnos un poco, aprovechando tu condicion de docente nato de
1) androgenización periférica
2) en que momento realizo la microcirugía si estoy administrando isotretinoína. Que hay de la imposibilidad para realizar procedimientos en su presencia?
Mil gracias. Raquel
Hola Raquel
La androgenizacion perferica es cuando todas las pruebas hormonales estan dentro de límites normales y clincamente se aprecia acne; resistente a terapia con antibioticos sistemicos, seborrea y piel gruesa de poros abiertos.
En esos casos hay una mayor captacion de androgenos circulantes, aunque sean esos en cantidad normal para una mujer dada, por la unidad pilosebacea. Esa paciente tendria un problema de receptores de androgenos a nivel del sebocito. En el futuro voy a publicar en Piel-l un articulo sobre ésto.
Con respecto al uso de procedimientos e ingesta de isotretinoina, los uso con moderacion cuando administro minidosis, nunca con «full dosis», por ejemplo hago extraccion de comedones, incluso aperturando los ostium con la aguja del elctrocuagulador. hago «peeling» de ac. salicilico, ac retinoico y Jessner. No hago peeling de TCA, Puedo hacer microincisiones de pequeños quistes en cara, no en el tronco, con colocacion de 1 punto posterior. es decir pueden hacerse procedimientos de poca agresividad
Gracias por solicitar mi opinion
Jaime
Estoy de acuerdo con el Dr.Jaime Piquera Martin ,Se inicia tratamiento con bajas dosis de isotrtinoina y corticoides de depósito , cirugia de los nodulos y y también sugiero solución de Vleming.Paciencia los tres primeros meses de iniciar el tratamiento.
MIl gracias. La idea de compartir, es que aprendamos todos y aprovechemos la experiencia de expertos, y de dermatologos con mas experiencia.No todo el tiempo se podra acceder al consejo de Dr Piquero Martin en un caso de Acne dificil como este, o de una Dra Panzarelli, tan directa y llana. En este blog colabora gente muy seria y comprometida, y esa en una seguridad de que al leer comentarios, podamos tener un poco de luz al manejar los casos que nos llegan, por tontos que los demas les parezcan. Bien podria de repente yo mandar estas fotografias a Jaime y preguntar su opinion, pero la idea es la DOCENCIA. Animense colegas a enviar sus casos, a participar.
El almidon es para la ropa. Aqui no sirve, o por lo menos no sirve para manejar enfermos, a quitarselo de encima y a participar!!! El Dr Piquero M publico en estos dias un caso de Acne friccional en Skin Blog (el blg del Dr Vito Abrusci) que con toda sinceridad yo no sabia el diagnostico. Ayer me llego un caso a mi, por uso de collarin. Enseguida pude identificarlo y por supuesto las pautas de tratamiento.
Saludos para todos. Gracias a los participantes.
Raquel Ramos.
Valencia- Venezuela
Raquel eso del almidón te quedo muy bueno…
Abrazos
Juan Antonio
Raquel, estoy de acuerdo que podemos intervenir con procedimientos mínimamente invasivo y con sumo cuidado, especialmente, lo más importante es hacerlo despacio y con sano criterio.
Seguiría usando la isotretinoina.
Saludos
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela