PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por Dra. María Gabriela Rodríguez; Dr. Neudo Matos (R3 del posgrado de Dermatologia UC). Consulta de Cirugia Dermatologica. Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera (CHET). Valencia- Venezuela.
Se trata de paciente femenino de 67 años de edad quien consulta por presentar dermatosis localizada a la punta nasal constituida por una neoformacion de aspecto nodular de 1,5 x 1 cm, bordes perlados, pigmentada de 3 años de evolucion.
Se toma biopsia de la lesion que reporta un CBC nodular pigmentado y se programa para reseccion quirurgica, previa evaluacion cardiovascular. Se reconstruye el defecto con un colgajo nasofrontal. Se muestra el resultado al mes y a los 3 meses.
Excelente trabajo y muy buen resultado estético.
Pregunto:
Cual fue el laudo histopatológico de la pieza quirúrgica (bordes laterales y profundidad)?
Muchas gracias por compartir este caso con PIEL-L LATINOAMERICANA.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Ante todo una felicitacion a la Dra Rodriguez, su buena mano quirurgica en un caso dificil, con buena evolucion y un resultado muy satisfactorio.
Atentamente
Dr.Luis Miguel Polo de la Piedra
Cirugia Plastica y Reconstructiva
Servicio de Cirugia Ambulatoria
Hospital Regional Docente Trujillo Peru
Dr. Hernandez Perez, agradezco su comentario. Le recuerdo que aun no contamos en el Hospital con cirugia micrografica de Mohs, motivo por el cual trabajamos con cirugia de margenes amplios. En este caso decidí dar un margen de 1 cm, asi como para curarse en salud, marcando las horas 12 y 3 como hemos convenido la Dra. Nelly Vigil y yo, a la hora de este tipo de procedimientos. El resultado dermatopatologico de margenes y lecho fue completamente libre de tumor y al año de seguimiento no ha habido recidiva del tumor.
Gracias tambien al Dr. Luis Miguel Polo de la Piedra.
En el tercio inferior de la pirámide nasal yo uso el colgajo bilobulado de Zitelli. Es la mejor elección.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Hay que partir del principio de que como dejo José Rafael Sardi en una ocasión, un problema quirúrgico determinado puede resolverse con varios procedimientos alternativos. Creo recordar haber intervenido conjuntamente con el Dr. Sardi un paciente con un CBC en tercio distal del dorso nasal, naturalmente llevando el la batuta, con característias similares al caso expuesto. En esa ocasión se le extirpó circularmente la lesión con márgenes de seguridad apropiados y se reparó el defecto con colgajos bilobulados, los cuales pueden ser hasta del tipo trilobulado según el tamaño de la lesión, con excelentes resultados. Y es de esperarse dicho resultado porque el grosor de la zona dadora de los colgajos en sensiblemente del mismo grosor y textura de lapiel donde reposaba la neoplasia. Sin ser experto en la materia, la lógica me dice que los resultados pudieran ser más satisfactorios que hacer un colgajo de translación desde la frente donde el grosor del tejido es diferente del resto de la nariz. Me refiero a los resultados estéticos. No obstante el resultado final expuesto por los ponentes Dra MG Rodríguez y Matos N, me parece excelente. Quisiera saber si no existió ningún otro tipo de tratamiento complementario entre la etapa de 1 mes post-operatorio y los 3 meses post-operatorio ?, por la mejoría tan violenta en apenas 2 meses.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Venezuela
Realmente, los colgajos lobulados los puedo realizar para lesiones que estan algo mas distantes de la punta nasal, donde el tejido da perfectamente, pero en esta area tan bulbosa de la nariz, el tejido no cede tan facilmente y definitivamente, para esta zona mi primera opcion sigue siendo el colgajo nasofrontal. No se, Dr Planas. ¿ a que procedimientos alternativos se refiere? No se realilzo nunca, en este caso un adelgazamiento de la zona en un segundo tiempo. No se si respondo a su pregunta. Es evolucion natural
Disculpen, tiene especialidad en Cirugia? Es el deber ser, seguro me imagino, solo es para poder referir pacientes pero bien documentados.
Gracias
Estimada Dra. M. G Rodríguez. En cierta ocasión, vi un CBC en un hombre de unos 60 años, piel tipo I de Fitzpatric, alto accionista de un bufete transnacional muy poderoso de Caracas, y amigo de toda la vida. Lo tenía localizado cerca del ala nasal. Le practique una pequeña biopsia para precisar el tipo de tumor, que resultó CBC sólido. Tenía proyectado un viaje a Nueva York, por lo que le sugerí se lo practicara allá. Ameritaba una rotación de colgajo de la región malar adyacente a la nariz, como efectivamente se hizo. Al regresar estaba inconforme con el «bulto» que le dejaron. Traté de calmarlo y explicarle que con los meses este colgajo se asentaría y dismunuiría la molestia estética, pero no fue sí. Por ello me sorprendió el asentamiento tan violento que se observa entre la foto Nº. 5 y Nº. 6 del caso presentado por Ud.con mejoría sorprendente en tan solo 2 meses. He tratado de explicármelo que sea debido al factor edema del post-operatorio inmediatoy que al absorberse, quedó como le dije en mi nota anterior, excelente. Estuve tentado a infiltrarle pequeñas dosis de traimcinolona (décimas de ml) de 10 mg, debajo del colgajo en sitios polares, al observar el estado de ansiedad del amigo mencionado, pero realmente me abstuve de hacerlo. Era con la idea de producir cierto grado de hipotrofia en el espesor del colgajo para que asentara y no se notara tanto.
En relación a los procedimientos alternativos», me refería desde un Mohs hasta utilizando otras técnicas quirúrgicamente válidas, que persiguen el mismo fin: eliminación de la neoplasia y reparación estética aceptable.
Celebro que esté participando activamente en el Blog, manjando tan bien el escalpelo como la expresión.
Un cordial saludo
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Venezuela
El defecto que tienen los colgajos de rotación muchas veces, es lo abultado que resultan, son extremadamente feos, y con mucha razón los enfermos reclaman. Puede ocurrir cuando el préstamo se hace de forma muy gruesa, por todos los medios hay que evitar que éste lleve grasa. Es necesario practicar lipectomía del colgajo, otras veces se puede inyectar triancinolona dabajo del colgajo y puede mejorar. En especial los colgajos en «isla» producen este defecto tan desagradable. Es cierto que los colgajos mejoran con el tiempo, es lo que algunos dicen «que la piel tiene memoria», se corrige solita. A mi me gusta mucho la cirugía de corrección secundaria de la piel nasal, y tiene que ser así, por que la mayor patología tumoral de la cara se localiza en la pirámide nasal. En el libro del Dr. Rod J. Rohrich y colaboradores «Secondary rhinoplasty and nasal reconstruction» hay un capitulo escrito por los Doctores Gary C. Burget y Dean E. Burget, Jr. «Reoperative surgery for nasal reconstruction» , muy interesante y muestra una tabla donde estan las indicaciones apropiadas para cada región de la unidad nasal. Con el pasar del tiempo y el operar a diario las cosas se van refinando y cada quien se hace su propia experiencia, yo he dicho siempre que uno aprende de los libros, de sus maestros, de lo que le escucha a otros que tienen más experiencia que uno, y de las «metidas de pata». Quiero mostrarles algunas fotos donde la indicación primaria es el colgajo bilobulado creado por el Dr. J.A.Zitelli.
Bibliografía:
Rohrich,R.J.,Sheen,J.H.,Burget,G.C.,Burget,D.E.Jr.:Secondary rhinoplasty and nasal reconstruction.St.Louis.QMP,Inc.1996.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
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Felicitar a la Dra Maria Gabriela Rodriguez por el caso que nos presenta y los buenos resultados obtenidos.
De acierdo con el Dr Planas de que cualquier defecto se puede resolver de muchas maneras. La mejor es la uno sabe hacer mejor.
De todas formas este colgajo tiene dos problemas, el primero que es muy largo y puede necrosarse la punta y el segundo es que el deslizamiento lineal produce en la zona del entrecejo una cicatriz lineal a veces muy visible.
Desde hace años empleo a veces el injerto de piel total obtenido de la proximidad (Injerto de Burow) que da muy buenos resultados y es muy fácil de hacer.
´Los interesados pueden consultar esta bibliografía.
Gloster HM. The use of full-thickness skin grafts to repair nonperforating nasal defects JAAD. 2000;42:1041-1050.
Burow’s grafts.JAAD:1987: 271-279
Felicitar a los responsables del Blog.
Gracias Dr. por su comentario. Yo particularmente, me siento bastante comoda con este colgajo, siempre he obtenido muy buenos resultados y nunca se me ha complicado ni necrosado la punta, hasta ahora y, como siempre digo, gracias a Dios. No soy amiga de los injertos, por lo tanto no los hago, pero tambien es una buena opcion.
Considero como dicen la mejor tecnica es la mejor que haces , pero obviamente siempre hay que intentar otras que probablemente que no has hecho antes para siempre tener otra alternativa. Un maestro siempre me decia :en el planeamiento quirurgico debes por lo menos tener cuatro o cinco alternativas, y en el tiempo debes hacer todas . Personalmente siempre trato de seguir este concejo, tratando de no repetir siempre la misma.Como dice el Mestro Sardi hay un sinfin de alternaivas lo importante es que quede bien el paciente
Saludos
Dr. Luis Miguel Polo de la Piedra
Cirugia Plastica Reconstructiva
Servicio de Cirugia Ambulatoria y Endoscopica
Hospital Regional Docente
Trujillo Peru
waoooooooooo. Ahora si es verdad, que quede como una cabeza dura. Mis disculpas a todos y gracias por enseñarme.
Sabe algo Dra Rodríguez ?. En diversas oportunidades que he conversado con el Dr. J.R Sardi, mi amigo de muchos años, le comentaba que la habilidad quirúrgica es un privilegio que no está al alcance de todos, es como la creatividad en el pintor, el oido en la música, la sensibilidad intelectual en la literatura. Son virtudes genéticamente predeterminadas. También para la dermopatología y seguramente para otras especialidades, se necesita esa habilidad creativa innata, de poder inmaginarse en todas las vertientes geométricas espaciales, a las células desfilando por sus diversos compartimientos. Tal vez sea un «algo» cromosómico que determina cuales son nuestras verdaderas habilidades. Además de la habilidad en cirugía, en esa especialidad no hay espacio para los temores, indecisiones. Hay que ser metódico y planificar muy bien el procedimiento mas adecuado, pero hay que tener capacidad de decisión, Naturalmente la experiencia contribuye a la solidificación de los conocimientos y del buen criterio que es tan necesario en esta delicada especialidad.
La felicito por sus contribuciones y que continuen sus interesantes aportes.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela