PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Paciente femenino de 62 años, fototipo III, con antecedentes de exposición solar frecuente, que presenta una lesión que ocupa parte de la región temporal, mejilla y región orbitaria derecha. La lesión apareció hace unos 9 años como una macula asintomática de color marron que fué creciendo, progresiva y muy lentamente, hasta alcanzar un tamaño aproximado de 3,5 x 4 cm; durante su crecimiento fué adquiriendo tonos variables de marrón en su superficie. Su diagnóstico clínico es compatible con Lentigo Maligna Melanoma (foto 1 y zona punteada en negro de foto 2).
Unos 4 años después comenzó a formarse una zona de aspecto levemente eritematoso, descamativa (zona punteada en verde de foto 2) de unos 2 x 1,3 cm clínicamente sugestiva de queratosis actínica hipertrófica sobre la cual aproximadamente 2 años antes de consultar apareció una lesión que fué creciendo muy lentamente, hiperqueratósica en su superficie y fisurada parcialmente de aproximadamente 0,7 x 0,4 cm (zona punteada en azul de foto 2) clinicamente sugestiva de carcinoma espinocelular bien diferenciado versus queratosis actínica hipertrófica traumatizada.
El diagnóstico clínico planteado fué de lentigo maligno melanoma con una zona de queratosis actínica sobre la que eventualmente se formó un carcinoma espinocelular bien diferenciado.
A continuación el como fue tratada la paciente…..el COMO LO HAGO
Se aplicó anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarboonato de sodio), empleando una inyectadora de 5 ml. con aguja 30Gx25 mm. Para minimizar el dolor, estiramos la piel entre los dedos pulgar e índice e introducimos la aguja muy lentamente por el orificio de un poro hasta penetrar hasta el plano subcutáneo; allí infiltramos con muy poca presión y muy lentamente toda la zona a ser tratada y aproximadamente medio centímetro de piel sana alrededor de la misma. Masajeamos la zona por aproximadamente un minuto para difundir la anestesia, promover la vasoconstricción y para "reaplanar" en modo uniforme toda la superficie.
.Marcamos con marcador verde la zona a extirpar considerada carcinoma espinocelular. .Realizamos un afeitado-biopsia en la zona clinicamente sugestiva de LMM (zona punteada de negro, foto 3).
.Aplicamos, frotando con el hisopo, ácido tricloroacético al 50% en toda la zona considerada lesión por daño solar (zona blanqueda por el "frosting" del TCA en foto 3).
. Se realizó la extirpación del eventual carcinoma mediante excisión elíptica.
. Se trató toda la lesión considerada LMM (todo lo incluido dentro del punteado negro de la foto 3) hasta unos 4 mm de piel normal por fuera mediante un pase de láser de CO2 súperpulsado en modalidad onda continua, a baja potencia, con el fin de inducir destrucción de toda la epidermis y parte de la dermis superficial seguido 2 pases de láser CO2 súperpulsado modalidad tipo resurfacing para producir ablación de otro espesor de dermis y finalmente se trató toda la superficie con láser de Erbium para minimizar el daño térmico producido por el CO2 y para acortar la duración del eritema postoperatorio. Es importante resaltar que realizamos curaje, para eliminar el tejido destruido por calor, con gasa húmeda solamente después del primer pase con CO2 de onda continua, luego lo evitamos para minimizar la duración del eritema postoperatorio. A continuación se suturó la herida quirúrgica mediante puntos intradermicos con sutura reabsorbible de larga duración y se realizó el cierre cuticular mediante puntos de colchonero y puntos simples. Se cubre la zona tratada con una capa delgada de vaselina sin olor y con adhesivo antialérgico de papel color piel.
Este paciente fué tratado hace 5 años. En vista del diagnóstico de LMM (no observamos zonas que sugirieran lesión nodular empleando aumento X10), nos propusimos (teniendo en cuenta de que se trata de un MM intraepitelial) tratar de destruir mediante láser toda la epidermis y un espesor de dermis -aproximadamente toda la dermis papilar- con el fin de lograr destruir la lesión obteniendo un buen resultado estético. En cuanto a la lesión que pareciá un Ca. Espinocelular consideramos que debía tratarse mediante excisión y cierre primario, siguiendo las líneas de Langer y la zona que sugería clinicamente daño actínico, en vista de que las queratosis actínicas hipertróficas pueden recidivar después de láser resurfacingde, decidimos tratar dicha zona mediante combinación de técnicas: TCA al 50% + láser.
La foto 5 fué tomada 2 años después del procedimiento. Muestra un buen resultado clínico y estético. La observación clínica demuestra una diferencia con la piel vecina no tratada (es más lisa y tiene un aspecto más rejuvenecido con menos "manchas" solares-típico del láser resurfacing-). Con luz de Wood se aprecia una leve hipocromia que no se observa clinicamente.
……Hasta la próxima entrega,
Vito Abrusci Ventura
….Y TU, COMO LO HARIAS?
me encantaría escuchar vuestras soluciones.
Para la próxima entrega voy a incluir un caso y su solución y, además, una foto preguntando como lo tratarían ustedes…..y mi modo de hacerlo aparecerá en la entrega sucesiva. Esto con el fin de intercambiar opiniones.
Saludos sinceros,
Vito Abrusci
Querido Vito, lo más super uff de tu COMO LO HAGO es que nos aporta ideas a quienes sabemos hacer cosas bien tradicionales y nos manejamos con recursos bien limitados . Disponemos de: cirugia tradicional,radiofrecuencia y criocirugia. Nos estas poniendo un cacho peludo, de Ca espinocelular y de LMM. Yo me derrito frente a eso. La zona es peludisima también. No tengo ni en sueños laser. Hubiese sido váido hacer exésis como tú lo hiciste de lel espino y luego Criocirugia en el resto de la lesión? Me aseguraría ésta la exstirpación y desparición de la neoplasia melánica?
Saludos. Raquel
Raquel:
gracias, como siempre, por tu estimulante comentario.
Creo que lo que propones serìa una soluciòn vàlida tambièn…. aunque uno de los inconvenientes, respecto a la alternativa utilizada, es que al ser los melanocitos muy sensibles al frìo, quedarìa una zona hipocròmica pero, lo importante es siempre lo oncològico respecto a lo estètico.
Saludos sinceros…..y hasta la pròxima entrega,
Vito Abrusci