La Dermatitis de las Manos

De todas las dermatitis la que afecta las manos se merece un capítulo aparte.
Hace un par de años, el Dr. Theodore (Ted) Rosen  hizo el honor de invitarme a su Simposio en la Reunión Annual de la Academia Americana de Dermatología como conferencista en este tema.

Hace un par de meses me volvió a invitar a discutir el tema, esta vez en forma de artículo para una revista dermatológica de la que el va a ser editor. Lo que sigue es un resumen de lo que preparé para él.

El tratamiento exitoso de la dermatitis de las manos (DM) depende no tanto de la selección del corticosteroide apropiado como de la actuación sobre su causa.

De manera pragmática definimos al la DM severa como aquella que no responde a las medidas preventivas usuales, a la reparación de la barrera funcional de su piel, a la aplicación de esteroides tópicos, y a la administración de breves cursos de esteroides sistémicos; en otras palabras, el tratamiento convencional. Esta forma tiende a reaparecer inmediatamente luego de descontinuar el tratamiento, aunque sea  parcialmente, y se caracteriza por un curso prolongado, con frecuentes recaídas. Sis síntomas i signos producen afectación significativa de la calidad de vida, que a veces incapacita al paciente.

El término DM deja mucho que desear por su imprecisión. Acá lo usaré de forma amplia, abarcando a todas y cualquier proceso inflamatorio que comprometa a la piel de las manos. Incluyendo a los eccemas y a una larga lista de dermatosis inflamatorias que se extiende desde la atopia a otras afecciones, muchas de ellas de causa externa como la dermatitis por contacto, otras de causa interna como las erupciones medicamentosas o las reacciones auto y hetero inmunes.

El término eccema de las manos (EM) se lo reservo al síndrome caracterizado por prurito, coloraciones y tonalidades que van del eritema pálido al violáceo, descamación, vesiculación, erosiones, exudación, excoriaciones y costras. Usualmente se debe a una predeterminación genética que se expresa a través de una función de barrera defectuosa más una alterada respuesta inmune a antígenos comunes, frecuentemente involucrando a la inmunoglobulina E. Algo que esta posiblemente relacionado al gen que regula la producción de filagrina.

Hay muchas maneras de clasificar la DM, en su mayoría estas clasificaciones tratan de reflejar la patogénesis de la enfermedad, o su historia clínica. Ellas abarcan desde lal dermatitis por contacto (DC) tanto alérgica como no alérgica, física (como la fricción y las quemaduras) o química (cáustica por ejemplo) irritativa, nutricional, metabólica, neoplásica, disqueratótica o acantolítica, auto-inmune, infecciosa, y multifactorial como lo son la psoriasis, el eccema atópico, el PsEma (un sindrome entre psoriasis y eccema), el liquen plano y las artropatías reactivas (el antiguo Reiter, etc.)      

Los patrones de afectación selectiva, en  dorso, palmas, lateral (bien sea en dedos o manos), y misceláneos, (como en delantal, anular, pulpar, lenticular, paroniquial) pueden caracterizar a su causa o sugerir su diagnóstico. Por ejemplo, las reacciones a los guantes de lavar de goma/hule tienden a localizarse en el dorso de las manos y en las muñecas, las localizadas en los pulpejos de los dedos en personal odontológico sugieren alergia a los acrilatos, o en otros, reacciones a plantas y vegetales, o alergia a dicromato. Patrones cambiantes (del dorso a la palma por ejemplo) deben alertar al astuto dermatólogo a repetir las pruebas de parche (o referir al paciente a la Dra. Di Prisco) o a considerar etiologías irritativas.

Otras clasificaciones utilizan las manifestaciones que se correlacionan mejor con la historia natural de la enfermedad, dividiéndola en aguda, sub-aguda, y crónica. Y subdividiendo a las anteriores en húmedas, secas, y difíciles de categorizar o menos comunes. Las formas húmedas típicamente se presentan con las vesiculas agudas o recurrentes, maceradas, ulceradas y  dishidróticas. Las formas secas se manifiestan como papulares / descamativas, hiperqueratósicas o liquenificadas, que son usualmente crónicas. Las difíciles de categorizar, menos comunes se corresponden con formas foliculares- pustulosas, ulcerosas, purpúricas, liquenoides, dispigmentadas y multiformes.

El eccema dishidrótico, mejor llamado pómpholyx por su cuestionable ausencia de relación histológica con glándulas sudoríparas (que Gonzalez-Serva, Planas-Girón y otros excelsos dermatopatólogos contribuyentes regulares a Piel-L me perdonen la sobre- simplificación y bendigan mi ignorancia con sus contribuciones), también merece un parrafito separado. Esta forma crónica o recurrente se caracteriza por exacerbaciones que comienzan con intenso prurito o ardor, pequeñitas y tensas vesículas (mal llamadas microvesículas, porque no son microscópicas – yo las llamo minivesículas), que pronto coalescen en vesículas, ampollas, y evolucionan a pústulas, usualmente afectan   palmas de manos y  dedos, así como sus caras laterales. Su etiología más frecuente es la atopia, dermatitis por contacto y reacciones inmunológicas a hongos y bacterias.

En la próxima columna leerán de la epidemiología, patogénesis, determinantes de severidad e impacto en calidad de vida, y métodos diagnósticos. Y en la tercera sobre este tema les presento lo que sé de tratamiento.

William Abramovits