PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Paciente femenino de 23 años, fototipo III, que consulta por presentar lesiòn pigmentada macular extensa que ocupa aproximadamente los 2/3 supero-externos del muslo izquierdo.
La lesiòn es residual a una esclerodermia localizada que fuè tratada por un colega dermatòlogo experto internacional en el manejo de las genodermatosis.
La esclerodermia localizada, segùn nos hace saber el colega, se estabilizò unos 18 meses antes de habèrnos referido la paciente y al exàmen fìsico la zona afectada es hiperpigmentada y de consistencia pràcticamente normal a la palpaciòn. Se descartò esclerodermia sistèmica u otra enfermedad del colàgeno.
Al exàmen con luz de Wood la pigmentaciòn se hace apenas màs evidente lo que habla a favor de una pigmentaciòn màs media que superficial (foto 1a1).
Decidimos hacer una prueba terapèutica empleando làser de CO2 tratando de eliminar un espesor tisular que implique eliminar toda la epidermis y la dermis papilar.
Para ellos empleamos un làser de CO2 Sharplan 40C superpulsado en modalidad Silk Touch, 18 Watts de potencia, disparo cuadrado de 8mm.
Se diseñò un cuadrado de aproximadamente 2 cm de lado (ver foto 1b). Se inyectò anestesia local infiltrativa y se procediò a realizar 2 disparos contiguos sin sobreposiciòn e, inmediatamente debajo de èstos, otros 2. En la foto 1b se evidencian los 4 disparos que forman un cuadrado de 1,8 cm. de lado.
Se procediò a remover el espesor de tejido destruido. Para ello se empleò una gasa hùmedecida en soluciòn salina fisiològica al 0.9%. El resultado se observa en la foto 1c.
Inmediatamente despuès se procediò a realizar otro pase con las mismas caracterìsticas, sobre los 4 disparos anteriores, sin proceder a volver a remover tejido. Se aplicò tratamiento tòpico y se sugiriò tratamiento a ser realizado por el paciente que fuè re-evaluado a los 7 y 14 dìas del procedimiento.
En la foto 1d se observa el resultado 14 dìas despuès de la prueba terapèutica.
Despuès del dìa 14 se indicò tratamiento tòpico con el fin de minimizar el eritema y evitar la hiperpigmentaciòn postinflamatoria.
La foto 2a muestra el estado inicial y la 2b el resultado de la zona tratada obtenido a los 3 meses de realizada la prueba terapèutica.
En vista de la buena respuesta obtenida con el làser de CO2 superpulsado decidimos tratar toda la zona con una modalidad terapèutica que permitiera producir un daño en profundidad similar al obtenido con el làser ablativo pero evitando tener que anestesiar una zona tan àmplia y evitando producir ablaciòn.
Nos planteamos, buscando una soluciòn mìnimamente invasiva, tratar toda la zona con àcido tricloroacètico (TCA) al 40%.
Para ello, desgrasamos toda la zona a ser tratada con una gasa humedecida en alcohol y con marcador indeleble, marcamos y dividimos la zona a ser tratada, en àreas, como se observa en la foto 2b1.
Luego, sobre una àrea a la vez, aplicamos por unos 3 minutos una compresa frìa seca (sin humedad para no aumentar la penetracion del TCA) y finalmente aplicamos TCA al 40% aplicado con hisopo. Apenas aplicado el TCA colocamos encima de la piel tratada una compresa helada para minimizar el ardor.
El procedimiento, realizado de esta manera, resulta muy tolerable.
La foto 2a muestra el estado inicial y la 2c el resultado de la zona tratada con TCA al 40% obtenido a los 6 meses del ùnico tratamiento realizado.
Considero que hubo un mejoramiento importante de la zona tratada empleando esta tècnica minimamente invasiva.
Gracias anticipadas por compartir tus comentarios y experiencia con nosotros,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatòlogo-Cirujano Dermatològico
Milano
NOTA: este caso està siendo publicado concomitantemente en www.skinblog-it.com
Allì encontraràs otros casos de dermatologìa y cirugìa dermatològica.
Hola doctor, muy bueno el resultado del tx con tca, me gustaria saber detalles de la aplicacion. Gracias
Me hubiera gustado que entre las opciones terapéuticas se hubiera incluido la crioterapia con N2 en uno de los cuadros en que se dividió la mancha. Afortunadamente no hubo un proceso de quemadura y subsecuentemente fibrosis por la concentración de TCA al 40%
Apreciada Dra. Edith Jimenez Arandia le ruego me escriba a [email protected] planteàndome cuales son los aspectos que quisera le sean aclarados. Si me hace llegar su telèfono y me dice la hora màs còmoda, le llamo.
Apreciado Dr. Neumann: coincido en que la crioterapia ha podido ser una alternativa pero, la descartè por la morbilidad postoperatoria (es mucho màs parecida a la del CO2).
El peeling con TCA al 40% tiene la ventaja de que produce una necrosis sin ablaciòn, sin herida mientras epiteliza y,ademàs,el paciente no se aleja de sus actividades normales.
Hemos visto descritos casos de hipocromia, en este blog, despuès de TCA al 25%…imagìnese si no se maneja adecuadamente al 40% en una zona que cicatriza mucho màs tòrpidamente que la cara, como es el muslo.
Desde hace mucho que realizo quemo-dermoabrasiòn (TCA al 50% seguido de dermoabrasiòn profunda) o TCA al 50%, seguido por dermoabrasiòn, laser de CO2 superpulsado y luego Erbium e n la piel de la cara en casos de cicatrices por acnè.
Le garantizo que no habrìa aplicado TCA al 40% en una zona tan extensa si no estuviera seguro de lo que acontecerìa despuès (lo mismo vale con 2 pases de laser CO2 superpulsado -realizado en la prueba terapèutica-).
En todos estos procedimientos, incluyendo TCA al 40% en la piel del muslo, si no se maneja adecuadamente el post-op, incluyendo uso de cortisoteroides fluorados potentes temprano, fotoprotecciòn adecuada y a su debido tiempo àcido retinòico, hidroquinona y/o àcido azelàico, puede quedar cicatriz hipertròfica, hiper o hipopigmentaciòn.
Un cordial saludo,
Vito Abrusci
Milano