PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Angulo AG, Ortiz W, Piquero-Martin J.
Instituto de Biomedicina . Caracas Venezuela
Paciente de Sexo masculino, 19 años, nacimiento: Caracas, Ocupación: estudiante
Enfermedad actual: Comienza hace 4 años con comedones, pápulas y quistes en cara. Dos años mas tarde se exacerban las lesiones y consulta a nosotros en Julio 2009
Antecedentes Personales: Asma , Corrección de escoliosis hace 2 años
Tratamientos previos recibidos: Doxiciclina VO, Clindamicina- Peróxido de benzoilo tópico Sin mejoría. Isotretinoína 40 mg VO Diciembre 2008- Junio2009 con Mejoría parcial
Antecedentes Familiares: No contributorios
Examenes de laboratorio: GB: 7.4 /uL Neu: 57% Lin: 33% Mon:7% Eo:3%. Hg: 14 gr/dl , Hto: 40%, Plt: 381/uL. HIV(-) , VDRL: NR. Glic: 74mg/dl , Crea: 0.6mg/dl , Bun : 12mg/dl . AST: 22 UI/ L , ALT: 17 UI/L .
Diagnóstico clinico: Acné nódulo quístico severo
Manejo al ingreso
- Foto clínica
- Compresas de vleminckx
- Ciprofloxacina 500 mg VO BID por 7 días.
Se decide, en principio, no manejarlo con Isotretinoina por los antecedentes de correccion quirúrgica de escoliosis y se solicita Glucosa 6 – fosfato deshidrogenasa para iniciar Dapsona la cual se encuentra dentro de límites normales. Inicia dapsona 100mg VO OD (11-8-09). Logrando Mejoría
- 8 de septiembre de 2009 : En un control baja la Hg: 9,2 gr/dl. Por lo que se omite dapsona.
- Se decide iniciar Isotretinoina con controles estrechos (Peso : 60 kg)
- En Octubre 2009. Se inicia isotretinoína 20 mg VO OD
- Nov-09 / Ene -09 Se aumenta dosis 40 mg VO OD
- Enero 2010: Persisten lesiones. Se omite isotretinoína
- Inicia limeciclina 300mg VO OD ( 8 semanas) con la idea de reiniciar isotretinoína (1mg/Kg/D), a pesar del antecedente de Ix Qx de columna
A el paciente se le suministro isotretinoina aún con los antecedentes quirurgicos de columna vertebral con poca respuesta a isotretinoína. Se intento Dapsona pero la anemia hizo que lo omitieramos.
Regresa a consulta este mes de Enero con acné activo y múltiples microquistes como se aprecia en la secuencia fotográfica
¿Como sugieren podemos manejarlo?
En mi experiencia, estos casos sólo responden a las dosis máximas de Isotretinoina. Yo le daría 60 mg al dia dividida en 3 dosis de 20mg, con control mensual de sus lípidos, por un periodo mínimo de 3 meses. Si no se reseca demasiado se puede complementar con una combinación de Peróxido de benzoilo-Clindamicina, aplicado una a 2 veces al dia.
Saludos a todos, yo haria biopsia con punch de la lesión mas reciente , para estar segura que se trata de un acne, aunque en esta entidad no es uno de los procedimientos de primera linea por la localización, si ha sido tratada adecuadamente y no cede hay que hacer dx diferencial y para eso necesito biopsia. Este paciente utilizo adapaleno?
En mis pacientes con Acné Nodulo Quístico prescribo con buenos resultados:
1. Prednisona, 20 mgs. por la mañana y 20 mgs. por la tarde. Disminuir 5 mgs. por semana.
2. Eritromicina 500mgs. mañana y noche por 2 meses.
3. Isotretinoina 10mgs. capsulas. Una por día.
Primero que todo, gracias por el caso. Considero también que el paciente ha tenido importante mejoria si vemos la secuencia de las fotos, y como es un caso de acné severo el paciente debe ser conciente de la mejoría que ha logrado y de su pronóstico. Las lesiones de la primera foto son las más difíciles de tratar en mi concepto, inclusive se podría plantear al paciente la opción de intervenirlas cada una y prevenir un poco la aparición de nuevas lesiones con un nuevo ciclo de isotretinoina oral y luego retinoides tópicos por muy largo tiempo. Me llama la atención que no tenga antecedentes familiares de acné severo, tendrá lesiones en axilas o regiones inguinales?
Cordial saludo a todos y gracias por sus aportes.
Carlos A. Morales Chacón
Bucaramanga, Colombia
Comparando las fotos de antes y las de Enero del 2010, dirìa que la isotretinoìna resolviò notoriamente el acnè inflamatorio.
Por lo que se aprecia en las fotos persisten los comedones y los quistes.
No creo que la Isotretinoina sea el tratameinto adecuado para tratar la clìnica actual del paciente.
Habrìa que abocarse a tratar los quistes de pequenas dimensiones.
La atrofia de la cara a nivel malar es constitucional? es secundaria a algùn tratamiento?
Saludos,
Vito Abrusci
Milano
Hemos tenido una experiencia con un paciente con acné quístico que afectaba fundamentalmente tronco y que había recibido tratamiento comppleto, con Isotretinoina a la dosis adecuada a su peso,dos ciclos con respuesta parcial. Dicho tratamiento le fué indicado en el Hospital Posadas. El paciente nos fué derivado para realizar tratamiento PUVA y decidimos iniciar el mismo con UVA sin psoralenos (y sin mucha fé en el resultado), pero luego de 20 sesiones pudimos apreciar una muy buena respuesta a la UVA sola.
Hola a todos!
Gracias por sus comentarios!
El paciente uso adapaleno en un inicio, actualmente no.
La atrofia es post-tratamiento , ha ameritado infiltraciones con triancinolona en varias oportunidades!
Apreciada Dra Angulo:
el tratamiento con triamcinolona bien realizado en un paciente con este tipo de condiciòn no debe producir absolutamente alguna atrofia.
Si se diluye a muy baja concentraciones, se emplean agujas muy delgadas y se inyecta en el sitio y con la tècnica adecuadaNo no tiene porquè tener un solo caso de atrofia, ni siquiera limitado a una minùscula àrea.
Creo que es muy importante que revise todos los factores arriba nombrados ya que es una làstima que le siga ocurriendo…ademàs de iatrogenia.
Cordialmente,
Vito Abrusci
Milano
Voy a comentar sobre este caso utilizando parte de un comentario que escribí hace unos dias en el blog Skin-blog que edita el amigo Vito Abrusci.
En mis esquemas mentales de manejo del acne con Isotretinoina defino primero el grado de acne que tiene el paciente. Si lo encasillo como acne severo utilizo la dosis alta y aquí hablamos de unos 0.7 – 0.8 mg-Kg-p dia durante 6 meses, lo cual coincide con una dosis de 120- 150 mg Kg-p de dosis total (no acumulado). Mientras que si utilizo el esquema de dosis baja es durante 1 año y solo en acne inflamatorio moderado en pacientes que no tengan patología en la columna vertebral previamente, entre otras eventualidades.
Se ha comprobado que la hipervitaminosis A cronica vista por los retinoides puede expresarse con calcificacion, hiperostosis y aparicion de osteofitos en la columna vertebral. Todas estas manifestaciones son asintomáticas y van a expresarse en el paciente a los años de haber dejado de tomar la isotretinoina. Esto se ha comprobado en pacientes que se les ha realizado seguimiento radiografico. Es por ello que en este paciente he tenido temor en indicar la isotretinoina.
Dra. Araujo, no tengo dudas que este paciente presenta un acne de quistes o nodulo-quistico, por lo que no he considerado la necesidad de la biopsia comprobatoria.
Creo que la terapia lumínica sea cual sea la fuente de luz que se utilice no va a generar una resolución a mediano y largo plazo, por lo que seria una perdida de tiempo dinero y esperanzas del paciente.
Indudablemente que las atrofias del paciente pueden ser por las infiltraciones de esteroides y por las cicatrices de lesiones de acne, pero el aspecto “ marfanoide” del paciente también ayuda a éste .
Gracias a todos por sus comentarios
Joseph McGuire, Jack P. Lawson Skeletal Changes Associated with Chronic Isotretinoin and Etretinate Administration Dermatologica 1987;175 (Suppl. 1):169-181 (DOI: 10.1159/000248881
Dr. Jaime Piquero-Martin
no esta anotado, pero parece que el paciente al iniciar el tratamiento ya tenia gran cantidad de cicatrices, en el cuadro actual aunque si hay actividad noduloquistica predomina el componente cicatricial sobre el componente de inflamatorio.
algunos casos se comportan asi, trataria con tratamiento convencional, con doxiciclina,retinoides topicos.
y esperar que las atrofias mejoren con el tiempo-
no esta anotado, pero parece que el paciente al iniciar el tratamiento ya tenia gran cantidad de cicatrices, en el cuadro actual aunque si hay actividad noduloquistica predomina el componente cicatricial sobre el componente de inflamatorio.
algunos casos se comportan asi, reiniciaria con tratamiento convencional,(doxiciclina,retinoides topicos )
y esperar que las atrofias mejoren con el tiempo-
Dra Peral de Puebla, Mexico. comenta:
Este paciente me hace recordar a un paciente en especial que presentaba las mismas lesiones quisticas ( grandes quistes de color amarillento, duras al tacto y duras para ser extirpadas,) y nodulos tambien de consistencia dura y de contenido graso y otras de contenido purulento. A este paciente se le realizo un cultivo de las lesiones el cual reporto PREVOTELLA MELANINOGENICA Bacteria Gram Negativa Anaerobia que habita principalmente la mucosa oral tracto respiratorio piel etc.
Mi manejo sugerido:
1. cultivo aerobio y anaerobio con antibiograma
2. tratamiento especifico con antibioticos de acuerdo al antibiograma .manejarlo como Pustulosis Facial.