Nuevos aspectos inmunológicos

 Piel latinoamericana contara desde esta edición con la contribución del Profesor Juan Honeyman.
Bienvenido Profesor

El acné vulgar es una afección pleomórfica multifactorial que se resuelve espontáneamente y se caracteriza por una variedad de lesiones cutáneas inflamatorias y no inflamatorias. El Propionibacterium acnes juega un rol fundamental en la patogenia de la enfermedad ya que la reducción de este micro organismo se asocia con una clara mejoría del cuadro clínico. Por otra parte la falta de respuesta clínica se asocia a la presencia de P. acnes resistentes a la terapia antibiótica. (1,2)

No se conocen bien cuales son los mecanismos por los cuales el germen induce las lesiones. La bacteria tiene una actividad  mitogénica y antigénica (3) y en el infiltrado inflamatorio de las lesiones iniciales de acné se observan linfocitos T CD4+ (4,5).

La presencia de anticuerpos contra diversos antígenos del P. acnes en el suero de los pacientes con acné a diferencia de lo que ocurre con el suero de personas sin acné es otro elemento importante que indicaría participación del sistema inmune humoral en esta enfermedad. Aunque no se han identificado antígenos específicos que puedan inducir las  lesiones. Esto ha permitido postular a algunos autores que las proteínas del shock calórico (PSC) podrían ser las responsables en la patogenia del acné. (7-9). Estas proteínas se encuentran en los policariotes y eucariotes,  son muy estables y cumplen un papel importante en la síntesis proteica y en la respuesta celular al stress. (10, 11). Se piensa que las PSC potencian la inflamación activando a diversas células las cuales producen citoquinas inflamatorias y que estas proteínas son con frecuencia los antígenos que predominan en las infecciones bacterianas. (12.14) Las condiciones dentro del folículo pilo sebáceo pueden ser tales que el P. Acnes es sometido a un stress fisiológico y estimula la producción de PSC induciendo una respuesta inflamatoria mediada por células a estas proteínas.

Se han realizado estudios de la respuesta inmune celular al P. acnes y a sus productos, pero las PSC al P acnes no. Estudios previos de la inmunidad celular al P. acnes realizados con la determinación de la inhibición de la migración de los leucocitos, demuestran que solo los casos con acné severo tienen respuesta de inmunidad celular a la bacteria. (15). Las investigaciones con el test de transformación blástica de los linfocitos son controversiales y solo existe un estudio que demuestra que la respuesta proliferativa es mayor en los pacientes de acné que en los controles sanos. (16) Un segundo estudio revela que la respuesta es significativamente mayor cuando el la enfermedad mejora con el tratamiento. (17)

El acné es una afección autolimitada en forma natural y se logrará una mejor información cuando se estudien casos que regresan espontáneamente. Un reciente estudio evalúa la respuesta inmune celular y la HSP de las células sanguíneas periféricas de los pacientes con acné cuya afección  ha mejorado. Simultáneamente estudiaron la respuesta a la HSP de micobacterias que están muy relacionadas con el P. acnes. (18)

Los autores evaluaron la respuesta a los antígenos PSC65 y PSC70 y encuentran que el grupo con la enfermedad activa tienen respuestas positivas a diferencia de lo que ocurre con los pacientes que han mejorado y los controles sanos. Al comparar estos mismos grupos con personas que fueron vacunadas con BCG no se encuentran diferencias.

En los tres grupos de personas se midió la respuesta proliferativa de las células mononucleares sanguíneas periféricas (RPMS)  a los diversos antígenos con la captación de timidina marcada.  Un alto porcentaje de reacciones positivas se observan en los 3 grupos (66,7% de los pacientes con acné, 80% de los que mejoraron y 45,5% de los controles sanos). Sin embargo solo un pequeño porcentaje responden a los antígenos HSP (10% del grupo con acné activo, 20% inactivos y 10% de los controles)

Los estudios iniciales en las lesiones inflamatorias de acné vulgar muestran un predominio de linfocitos CD4+ en el infiltrado celular lo cual sugiere que representa una reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV. (4,5, 23) Los epítopes antigénicos del P. acnes no han sido identificados y se ha sugerido que las PSC participan en la inducción del acné (7,9)

El estudio de la respuesta celular muestra que los pacientes con  acné activo tienen una mayor reacción a los antígenos micobacterianos y PSC 70, en cambio no hay diferencias en la respuesta a los antígenos de P. acnes o PSC del P. acné. Esto puede indicar que los pacientes con acné activo son hiperactivos a antígenos que no están presentes en el P. acnes o en PSC, o bien puede indicar que falta una regulación en los epítopes que comparten los P. acnes y los micobaterios.

El P. acne y  las micobacterias comparten estructuras similares en un 45-50%. La homología entre el antígeno PSC y las micobacterias es mayor (78% con el PSC60 y 67% con el PSC70), lo cual sugiere que existen regiones especie específicas en los antígenos del P. acnes lo cual explicaría las diferentes respuestas.

Estos resultados no necesariamente indican que el PSC del P. acnes no tienen ningún rol en el acné, sino que sugiere que los individuos tienen la potencialidad de reaccionar a epítopes específicos del P. acnes y que esta reacción depende de mecanismos de inmunoregulación. La regulación de la respuesta al P. acnes en los individuos que mejoraron su acné así como también de los controles sanos explicaría la ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las células regulatorias podrían inhibir la reacción a los antígenos PSC del P. acnes en los pacientes cuyo acné ha mejorado, lo cual puede explicar la ausencia de lesiones. Las células reguladoras podrían inhibir la respuesta inmune inflamatoria al PSC60 del P. acnes, lo cual constituye una tolerancia inmune periférica a este antígeno como un mecanismo para prevenir la reacción cruzada con los otros antígenos de PSC. (24)

La baja proporción de pacientes con acné que reaccionan con los antígenos PSC, puede deberse a un grado de regulación inmunológica mayor en los pacientes de mas edad, cuando el acné esta mas cerca de mejorar. Los estudios en sangre periférica detectan cambios precozmente en paciente con estado terminales del acné  sin que aún se haya producido el cambio clínico. Se hace necesario evaluar lo que ocurre en personas jóvenes cuyo acné está recién en etapas iniciales, pare determinar si el antígeno PSC del P. acnes tiene un rolen la enfermedad. (18)

El análisis de las respuestas de los linfocitos T a los antígenos del P. acnes y los PSC del P. acnes, también permite evaluar la actividad regulatoria. Un bajo numero de casos que mejoraron su acné tenían respuesta T a los antígenos P. acnes PSC del P acnes, micobacterias y PSC de micobacterias, lo cual sugiere que estos casos el mecanismo regulatorio esta activado. Los estudios también revelan que existe un subtipo de linfocitos T CD4+ dentro del grupo de LT CD4+ purificados que serían los responsables de la mejoría espontánea del acné. (18)

Otros estudios que muestran este mismo tipo de regulación han sido demostrados con otros métodos. (21, 25, 26) La existencia de estas poblaciones de linfocitos T reguladores que inducen tolerancia a los antígenos del P. acnes permite sugerir que la estimulación de estos LT reguladores sería una posible futura acción terapéutica en el acné.

Como conclusión se puede afirmar que la poca respuesta celular en los pacientes cuyo acné está inactivo, se debería a una regulación supresora de linfocitos T reguladores CD4+ frente a los antígenos del P. acnes.

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