PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dos casos para Diagnósticos
Dra. Angela Seidel (Armenia, Colombia) y Dr. Guillermo Planas Girón (Caracas-Venezuela)
Caso numero 1 (Dra. Seidel):
D. A., sexo femenino de 54 años, procedente de área urbana de Armenia, quien consulta por lesión de inicio hace 8 meses y crecimiento lento e indolente, en región preauricular derecha.
No referia ningún síntoma y nunca habia sangrado. Al exámen físico se observó una pápula violácea de 5 mm de diámetro, cupuliforme, con superficie lisa no escamosa en zona preauricular derecha. Se practicó extirpación en elipse y se envia a patología.
Caso numero 2 /Dr. Planas):
Lesión cupuliforme papular, violácea, en región malar, no sangrante, en paciente sexo femenino de 63 años, piel tipo I de Fitzpatric. Antec, previos de extirpación de CBS en espalda y cara. Se extirpa la lesión y se envía a histopatología.
Agradecemos su importante opinión sobre estas patologías.
Dra. Angela Seidel
Dr. Guillermo Planas-Girón
04 de Febrero de 2010
La lesiòn observada, en las primeras fotos, tiene las caracteristicas de un Carcinoma basocelular de tipo quistico (celulas basaloides, empalizada y un material en el quiste que parecia melanina?).
Luego en las fotis del dr. Planas me ayudaron mas, cuando hace acercamiento de las modificaciones del estroma, observandose el edema o degeneracion mucinosa, caracteristica de los CBC..Ackerman en su libro de Tumores Foliculares los denomina Carcinomas Tricoblasticos, debido a sus multiples origenes de la celula germinativas que se pueden encontrar en el epitelio semejando celulas basales y en la unidad foliculo-sebacea.
El caso es bien intersante y hace que se revisen conceptos basicos de nuestro ejercicio.
Salusos,
Carmen Lopez
El de Angela creo que es un quiste branquial… especialmente la foto 4 me sugiere epitelio respiratorio… glandulas de mucus?
El de Guillermo, me hace pensar en basocelular infundibuloquistico… células basaloides… tricoblastos.
Muy lindos ambos y espero sus explicaciones.
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Ambos casos el de la Dra. Ángela Seidel y el de Guillermo Planas corresponden a un Carcinoma basocelular quítico.
Muy interesante casos.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Estimados colegas,
Estoy de acuerdo con los diagnósticos de carcinomas basocelulares quísticos. Es de notar que al contrario de degeneración pseudoquística en CBC, estos son verdaderamente quísticos al estar revestida la cavidad por epitelio verdader sin evidencia de necrosis.
En la foto #4 del caso de Angela Seidel, hay luces que sugieren o diferenciación tubular folicular o, menos probablemente, diferenciación ecrina. Un mayor aumento podría ayudar a discernir este punto.
El caso de Guillermo Planas no califica como carcinoma basocelular infundibulo-quistico. Este último sería más fragmentado y lobulado; tendría abigarramiento de rasgos variados y no monótonos; y mostraría una diferenciación tal que un hamartoma folicular benigno pudiese ser de difícil discriminación.
Atentamente,
Aldo González-Serva
Dermatopatólogo
Boston, USA
Gracias a los Drs. Carmen López, Jairo Mesa Cock,Rolando Hernández Pérez y Aldo González Serva por sus interesantes intervenciones. Estimo que pronto dispondremos de nuevos cortes y coloraciones HE, para visualizar mejor la foto 3- AS y la foto Nº 4-AS del caso presentado por la Dra Angela Seidel. La mejor precisión de esa banda aparentemente basaloide delimitando el quiste, pero con algunas estructuras tubulares que en principio interpreté como de probable origen ductal sudoríparo, será posible lograrlo con el nuevo material y con nuevas fotos. Este nuevo material, servirá para identificar la capa más externa que pudiera ser cuboidal o cilíndrica y precisar si acaso tiene cilios que pueda respaldar la interesante hipótesis de Jairo Mesa en el sentido de que pudiera tratarse de epitelio posiblemente de origen respiratorio, en dirección a la posibilidad de un quiste branquial. El área preauricular se puede considerar un punto de fusión embrionaria y esa posibilidad hay que analizarla. Vamos hacer lo imposible para obtener nuevo material, pero Uds saben cómo son estos problemas con los laboratorios, que a veces las cosas se nos transforman en imponderables difíciles de resolver. Hay un punto interesante de analizar con respecto al caso de la Dra. Seidel. Observen las presencia de unos isoltes «basaloides» por fuera de la estructura quística en un estroma fibroso (foto Nº 1-AS y Nº 3-AS) que le confieren a la lesión un aspecto hamartomatoso. Tenemos que precisar, con los nuevos cortes, si hay conexión con el epitelio del quiste o son simples acúmulos celulares basaloides, secuestrados por el tejido fibroso (?). Origen (??). Por favor esperemos un poco. Si hay otros colegas que quieran intervenir, el Foro está abierto. Del mismo modo si los que ya han intervenido, quieren reintervenir, con mucho gusto oiremos sus opiniones.
foto 1a
foto 1b
foto 1c
foto 1d
foto 1e
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
En la foto 1-b de los nuevos cortes y tinción HE recién enviado por la Dra Seidel, se observan una serie de señalamientos con mayúsculas abreviadas y flechas que significan lo siguiente: ES: Epitelio Superficial; M ?: Probable depósito de mucina que habría que demostrar con tinción PAS-alcian blue pH 2,5; ERE: Epitelio de Revestimiento más Externo de la lesión quística; CDG: Conglomerado de Ductos y estructuras Glandulares en la pared de revestimiento del quiste.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
es que Guillermo y Aldo, son los expertos y me acjo a sus designios; lo que yo me pregunto es… si es basocelular en esa área con una sóla hilera de células, a q
(perdón… sigo con mi idea).. a que estructura pueden corresponder los ductos dentro de la pared del quiste?
jairo
Estimados colegas,
El tumor del paciente de Angela Seidel es pigmentado. Eso y los pequeños capullos de la pared favorecen el uso del descriptor «con diferenciación pilar» en este carcinoma basocelular (CBC). La mucina es la ñapa (‘lagniappe’, en términos más universales, si es que pensabamos que solo el quechua ‘yapa’ era madre de nuestro sabroso término) y es prerogativa de muchos CBCs.
En esta variedad pilar del CBC, que no es tricoblastoma y que la mas de las veces no es quística, hay frecuentes luces tubulares que recapitulan tubos foliculares primitivos. Esto debe diferenciarse de los CBCs que a veces muestran diferenciación ecrina o hasta apocrina. En ese caso, en vez de CK17 (marcador folicular), los ductos serían positivos con CEA o EMA (marcadores sudoríparos).
Como añadido, la piel en la que está el tumor no parece piel preauricular sino troncal (mucha dermis gruesa, poco anexos).
En resumen, sigo con mi idea de CBCs quísticos en ambos casos, siendo el caso de Guillermo Planas menos adornado que el de Angela.
Aldo González-Serva
Dermatopatólogo
Boston, USA
Agradecido nuevamente a los Drs. Jairo Mesa y Aldo González por sus nuevas e interesantes intervenciones. En mi opinión el caso de Angela Seidel es sumamente interesante y a raiz de los nuevos cortes, obtuvimos mejores imágenes, aunque no optimas, especialmente las fotos de mayor acercamiento. Pero ella está liberada de toda responsabilidad, porque en primer lugar no es especialista en Dermatopatología, se trata de una muy bien preparada dermatóloga clínica con interés especial por la dermatopatología ya que estudia regularmente las preparaciones histológicas de sus propios casos. Es decir,en ese sentido sigue el ejemplo y el camino edificante del amigo Jairo Mesa, un veterano dermatólogo entregado con pasión a la dermatopatología, campo donde se destaca por sus muy buenos razonamientos histopatólogicos. Así como Rolando y Jaime que les encanta la dermatopatología.
En la primera semana de exposición de su caso le sugerí por mail que le practicara una tinción PAS-alcian blue pH 2,5 y un CEA (Antígeno Carcinoembrionario). No se si en la ciudad donde trabaja (Armenia, Colombia), tendrá los recursos y la tecnología disponible para practicar la IH.
Aquí lo que hay que precisar es si estas estructuras tubulares y algunas simulando glándulas llenas de un material aparentemente coloide (foto 1-c) que observamos en la pared del quiste, son de origen pilar o de origen glandular, por ello fue que consideré tan importante el CEA. También le decía a Angela que la imagen de la lesión considerando que se trate de túbulos embrionarios de origen no muy bien precisados (pilares vs glandulares) + el componente fibromatoso del colágeno y ausencia total de infiltrado inflamatorio, le confería a la lesión una imagen hamartomatosa. Una vez definido el posible origen glandular con el CEA, entonces podríamos avanzar más en su total definición. Tal vez utilizando otros marcadores IH.(CK17, EMA, etc).
El Foro permanece abierto a cualquier otra intervención.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Cracas-Venezuela
Entonces… la impresión que me queda es (a no ser que Angela… enorme discípula, egresada de nuestro programa de Dermatología, tenga un as bajo la manga), que el diagnóstico de esa lesión es el que le quepa a cada uno en su cabeza y de acuerdo a sus conocimientos y experiencia; yo -vuelvo a decirlo- me acojo a lo que digan los expertos, Guillermo y Aldo…. Aldo tiene sus «aldaunadas»… quisiera saber porqué dices que es una lesión pigmentada y cuales son los capullos… jajajaja.
Intervengo, porque me gustan los temas de histología, y quiero apoyar la labor de Guillermo y el foro que será muy útil para todos nosotros, pero reconozco mis limtaciones.
un saludo,
Jairo
Hola Jairo,
Algún profesor decía de mi decir que era «aldérico». Hoy, de otro eminente doctor oigo que digo «aldaunadas». Lo admito: no hablo como científico. Y es que el placer de decir debe ser mayor al de estar correctos. Esta es plaza oportuna para regocijarme en mi lengua, cuando paso el día entre la lengua de otros.
Pasando al hecho y no al dicho:
1. La foto No. 2 AS muestra un grupúsculo de melanófagos en la luz del CBC quístico.
2. La foto No. 3 AS contiene menos melanófagos intraluminales pero deja ver un destello parduzco en las células tumorales cercanas a la superficie luminal. Casi seguro estoy que es melanina también.
3. Las fotos No. 1 y 3 AS (asi como la nueva foto 1b) contienen los acúmulos celulares ovales y basofílicos (como capullos o botones de rosa a los ojos de un poeta ramplón) que se parecen a bulbos pilosos primitivos y que, similares a los de tricoepiteliomas y tricoblastomas, señalan la diferenciación folicular mas acentuada de este CBC (ya que estimo que todos los CBCs son foliculares). A esta acentuación la llamamos diferenciación «pilar», para destacarla del más genérico y blando término «folicular».
Un saludo,
Aldo
Caso Nro 1:
Hidroadenoma nodular ecrino con patrón quístico.
Presencia de ductos ecrinos en la pared.
Caso Nra 2:
Carcinoma basocelular quístico.
Saludos:
Dr. Víctor Delgado
Lima-Perú.
No Aldo… con todo respeto contigo, no estoy de acuerdo.
Te sugeriría ser más didáctico que «aldérico», ya que -yo, al menos- espero enseñazas sólidas, poco etéreas, recuerda que tu eres de la junta directiva del foro, al decir de Guillermo.
sonriendo…
jairo
y que este foro, es de educación continuada…
porqué no llamar a las cosa pr su nombre?
porqué no llamar a las cosas por su nombre?
miráme un ratico Aldo… en coversaciones personales, Guillermo y yo, quisimos alentar que los dermatólogos generales, se entusiasmasen por consierar lo histológico, de tanta o más importancia que la clínica… entiendo que esa idea la comparten los editoes de Piel.L…. tú, puedes ayudarlo… toneladas… todos sabemos que médicos generales, residentes y dermatólogos recién egresados, visitan esta página… claridad papá… lo que se llama así, se llama así.
con aprecio…
jairo
con respecto al quiste de angela… sigo pensando igual
queridos amigos, me doy cuenta de que aquí, no quepo.
adios, éxitos y mil gracias,
jairo
Queridos amigos, desde algunas semanas, PIEL-L LATINOAMERICANA tiene todas las características de un verdadero foro de discusión, libertad, pasión y sinceridad, todo dentro de un marco de la búsqueda de la verdad o del consenso.
Saludos cordiales,
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Me tomé dos días de descanso y por ello dejé de intervenir, dando oportunidad a que otros colegas lo hicieran con sus importantes opiniones. !Oh sorpresa!…. Me encuentro con otra discrepancia entre dos veteranos de la Dermatología y la Dermatopatología. Ambos son verdaderos amigos míos, con quienes he sostenido una relación cordialísima y de profundo respeto por sus valiosas opiniones, coincida o no con sus planteamientos. Lamento que sea en la Sección de el «Foro dermatológico» recién inaugurada, donde se produzca. Hay algo en el ambiente que nos está produciendo cierto grado de irritabilidad. ¿No será el fenómeno de «El Niño» («sonriendo», como dices tu Jairo), el cual está produciendo un calor sofocante y extenuante en algunas latitudes e intensas heladas en otras?
Lo digo porque recién hemos salido de otro incidente en la edición pasada donde creí sensato llamar al consenso y a la reflexión a los colegas involucrados. Afortunadamente pienso que se depusieron las actitudes en beneficio de la educación médica continua y de la preservación del afecto, respeto, cordialidad y la tolerancia que debe privar entre nosotros. Y los que nos conceptuamos veteranos, somos un espejo, punto de observación de toda la juventud en formación. Por otra parte no hay que perder de vista que somos humanos y es perfectamente factible que se produzcan desacuerdos, pero nuestra veteranía y madurez debe consistir también en que no se nos escape la situación de nuestras manos. Hemos tratado de imprimirle a la Sección un caracter verdaderamente democrático, amplio, participativo, donde puedan opinar colegas especializados en dermatopatología, o dermatólogos generales con inclinación a la dermatopatología, patólogos, y especialistas de otras carreras afines.
Recuerda Jairo, como hombre culto que eres, que si mal no recuerdo fue Buffon el que decía «el hombre es su estilo». En este sentido, todos tenemos nuestro propio estilo. Nuestra manera de expresarnos, nuestros giros gramaticales, nuestros adornos poéticos, nuestra imágenes y metáforas, y a veces nuestra ocurrencias que pueden generar hilaridad. Eso es el estilo y es lo que diferencia a una persona de otra. Es el sello personal, la impronta que nos caracteriza. Lo importante es no perder el norte científico del planteamiento y creo que ambos a quienes conozco en profundidad, son elementos sumamente valiosos y sólidamente formados, cuya contribución a estas revistas on line, son inestimables.
Un fuerte abrazo a ambos,
Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Hola amigos!! Los casos son muy interesantes y veo que han despertado una buena discusión. En el caso de la Dra Angela observo una proliferación basaloide quística, pero con areas claras en la zona sólida del tumor, esto sumado a los islotes basaloides que estan alrededor del tumor y a la simetria de la lesión, me inclinan a pensar de que se trata de un hamartoma basaloide. El caso del Dr Planas presenta más o menos las mismas características, pero observo mucina a su alrededor,si bien es cierto que puede haber degeneración mucinosa de muchos tumores de piel,
hay reportes de mucinosois focal causando inducción folicular del epitelio dando una imagen parecida.
Un abrazo fraterno a todos
Oscar Reyes Jaimes
Agradecido Oscar por tu valiosa opinión. El caso presentado por la Dra. Seidel, es el que realmente luce bastante «intrigante» por su no muy frecuente presentación histológica y por lo comprometido de interpretar, a través de unas fotos, las modificaciones reminiscentes de estructuras de origen embrionario o primitivo,y eso sin entrar a considerar en detalle la embriogénesis de la unidad infundíbuloaprocrina-sebácea-folicular, campos de investigación donde han incursionado los Profesores Pinkus y Ackerman, en épocas diferentes. Por tanto la posibilidad de un hamartoma basaloide, que en ocasiones es individual, es una hipótesis razonable. Los ejemplos de hamartomas que se presentan en diferentes órganos y sistemas (pulmón, riñón, cerebro, piel), etc, muchos de los cuales se diagnostican tardiámente en la vida, son ejemplos conocidos. Si observamos una placa en la región malar que simula un CBC esclerodermiforme, pudiera tratarse de una Tricoepitelioma desmoplásico, también denominado por Wilson Jones en Inglaterra: Hamartoma Epitelial Esclerosante. Es posible que se trate de un defecto del desarrollo, manifestado y/o detectado tardíamente en la vida. Las consideraciones asomadas por Aldo y por Jairo Mesa, también ameritan una debida atención.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
….Excúsenme. Se quedó en el tintero agregar: «Las consideraciones asomadas por Aldo y por Jairo Mesa, así como las proposiciones de los otos distinguidos colegas participantes,también ameritan una debida atención».
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Creo que, se trata de un basocelular, la foto 1c me parece muy demostrativa.
Nota. Los distintos comentarios son muy interesantes y jugosos, eneseñana mucho
Gracias por mandarme es te Foro
Oscar