La Dermatitis de las Manos

Nota del autor: La parte de hoy empieza, para aquellos que ya leyeron la primera parte comenzar en el párrafo de 2 líneas que comienza con: La DM representa…

De todas las dermatitis la que afecta las manos se merece un capítulo aparte.

Hace un par de años, el Dr. Theodore (Ted) Rosen me hizo el honor de invitarme a su Simposio en la Reunión Anual de la Academia Americana de Dermatología como conferencista en este tema.

Hace un par de meses me volvió a invitar, esta vez para a discutir el tema en forma de artículo para una revista dermatológica de la que el es editor. Lo que sigue es un resumen de lo que preparé para él.

El tratamiento exitoso de la dermatitis de las manos (DM) depende no tanto de la selección del corticosteroide apropiado como de como se actúa sobre su causa.

De manera pragmática definimos a la DM severa como aquella que no responde a las medidas preventivas usuales, a la reparación de la barrera funcional de su piel, a la aplicación de esteroides tópicos, y a la administración de breves cursos de esteroides sistémicos; en otras palabras, al tratamiento convencional. Y tiende a recurrir inmediatamente al  descontinuar el tratamiento, aún parcialmente, y se caracteriza por un curso prolongado o con frecuentes recidivas,  que afecta significativamente la calidad de vida del paciente, a veces al punto de discapacitarlo.

El término DM deja mucho que desear, en buena parte por su imprecisión. Acá lo usaré de forma amplia, abarcando a todos y cualquier proceso inflamatorio que comprometa  la piel de las manos. Incluyendo a los eccemas y a una larga lista de dermatosis inflamatorias que se extiende desde la atopia y otras reacciones, muchas de ellas de causa externa como la dermatitis por contacto, hasta otras de causa interna como las erupciones medicamentosas o las reacciones auto- y hetero-inmunes.

El término eccema de las manos (EM) se lo reservo al síndrome caracterizado por prurito, coloraciones y tonalidades que van del eritema pálido al violáceo, descamación, vesiculización, erosiones, exudación, excoriaciones y costras. Usualmente el EM se debe a una predeterminación genética que se expresa a través de una defectuosa función de barrera más una disregulada respuesta inmune a antígenos comunes, frecuentemente involucrando a la inmunoglobulina E. Algo que está posiblemente relacionado al gen que regula la producción de filagrina.

Hay muchas maneras de clasificar  la DM. En su mayoría las clasificaciones tratan de reflejar la patogénesis de la enfermedad, o su historia clínica. Ellas abarcan desde la dermatitis por contacto (DC) tanto alérgica como no alérgica, física (como la fricción y las quemaduras) o química (cáustica por ejemplo) irritativa, nutricional, metabólica, neoplásica, disqueratótica o acantolítica, auto-inmune, infecciosa, y multifactorial como lo son la psoriasis, el eccema atópico, el PsEma (un síndrome entre psoriasis y eccema que yo inventé), el liquen plano y las artropatías reactivas (el antiguo Reiter, etc.)

Los patrones de afectación selectiva, como dorsal, palmar, lateral (en dedos o manos), y misceláneos, (como en delantal, anular, pulpar, lenticular, paroniquial) pueden caracterizar su causa o sugerir su diagnóstico. Por ejemplo, las reacciones a los guantes de lavar de goma/hule tienden a localizarse en el dorso de las manos y en las muñecas, las localizadas en los pulpejos de los dedos en personal odontológico sugieren alergia a los acrilatos, o en otros, reacciones a plantas y vegetales, o alergia a dicromatos. Patrones cambiantes (del dorso a la palma por ejemplo) deben alertar al dermatólogo a repetir las pruebas de parche o a considerar etiologías irritativas.

Otras clasificaciones utilizan signos que se correlacionan con la historia natural de la enfermedad, dividiéndola en aguda, sub-aguda, y crónica. Y subdividiendo a las anteriores en húmedas, secas, y difíciles de categorizar o menos comunes. Las húmedas típicamente correspondiendo con las vesiculares agudas o  recurrentes, maceradas, ulceradas y pompholyx (dishidróticas). Las secas corresponden a las papulares / descamativas, hiperqueratósicas o liquenificadas, que son usualmente crónicas. Las difíciles de categorizar (menos comunes) se corresponden con formas foliculares, pustulosas, ulcerosas, purpúricas, liquenoides, dispigmentadas y multiformes.

El eccema dishidrótico, mejor llamado pómpholyx por su cuestionable ausencia de relación histológica con glándulas sudoríparas se merece su propio párrafo. Esta forma crónica o recurrente se caracteriza por exacerbaciones que comienzan con intenso prurito o ardor, pequeñitas y tensas vesículas (mal llamadas microvesículas, porque no son microscópicas, yo las llamo minivesículas), que coalescen en vesículas, ampollas, y evolucionan a pústulas, usualmente afectando el aspecto palmar de las manos y los dedos, así como sus lados. Su etiología más frecuente siendo atopia, dermatitis por contacto y reacciones inmunológicas a hongos y bacterias.

La DM representa alrededor del 20% de todos los eccemas que los dermatólogos vemos; de todas las dermatitis al menos un 20% afecta a las manos.

Las causas mas comunes de DM incluyen: agua, jabón, detergentes, solventes, ácidos y álcalis, fricción, abrasiones, trauma térmico, contacto con metales, fragancias, preservativos (no condones), proteínas animales, caspa de animales, goma y látex. Etiologías menos comunes o recientemente reportadas incluyen: polillas blancas, cercarias, hongos shiitake, hortensias (hydrangea), gardenias (peonies), cortezas de álamos, henna, lúpulo (de hacer cerveza – canabinácea), fito-fotodermatitis, eccema fotoalérgico o post-traumático, perforaciones en lengua u orejas, radiaciones, medicamentos, cortico-esteroides tópicos o su dependencia, biocidas, parvovirus, espárragos, papas crudas, resinas, y pare usted de contar.

Fumar, hábito a veces asociado a DM, fue recientemente desvirtuado como etiología en un estudio que incluyó 13.452 individuos.

Otro estudio (retrospectivo) con abundante casuística planteó que el patrón clínico no sirve para sugerir la etiología (como yo les decía en un previo párrafo y con esto último no estoy de acuerdo).

Una serie de medicamentos usados contra el cáncer producen un sindrome doloroso y eritematoso en las manos y pies; en ella se encuentran: metrotexate, 6-mercaptopurina, carbamazepina, sorafenib y sunitinib (inhibidores de multiquinasa), bevacizumab y ranibizumab (anticuerpos monoclonales que inhiben al factor de crecimiento del endotelio vascular).

El impacto de la DM en la calidad de vida de los pacientes es motivo fundamental para su tratamiento. La DM afecta aspectos laborales, domésticos, sociales, psicológicos, sexuales, y económicos. Paradójicamente hacerle al paciente cambiar de trabajo tiene un efecto contrario en su calidad de vida y aumenta el costo del cuidado medico.

El costo de los medicamentos para el tratamiento de la DM se estima en $70 por paciente por mes, sin tomar en cuenta lo que el paciente compre por cuenta propia. El costo total del cuidado de una persona con DM cuesta más de $ 8.000, incluyendo consultas médicas, pruebas alérgicas, días de trabajo perdidos, etc.

En los Estados Unidos la mayor cantidad de quejas laborales por DM las generan enfermeras (> 55%), los higienistas dentales (14%), los bioanalistas y técnicos de laboratorio (10%) y el personal de servicio [camareras, etc.] (5%). Entre los empleados de hospitales el 75% reporta empeorar en relación al trabajo y el 79% alega mejorar durante vacaciones.

Un estudio conducido por la Oficina Nacional del Registro Danés de Accidentes Laborales en pacientes con DM de origen ocupacional determinó que la severidad de la enfermedad, los días de trabajo perdidos, y el desempleo está en directa relación con la edad, particularmente luego de los 40 años, en personas de escasos recursos, o con historia de dermatitis atópica. Los empleados en la industria de alimentos fueron los más frecuentemente afectados.

En casos de dermatitis por contacto comprobada lo que produce el mayor impacto emocional es la afectación de la cara seguido por la de las manos.

El diagnóstico, intervención y tratamiento temprano se asocian a mejorías en la calidad de vida. La implementación de medidas de preventivas ha demostrado que reducciones a la exposición a agentes nocivos reduce los casos de enfermedades de las manos de causa laboral.

Pacientes seguidos por seis meses mejoraron en promedio, pero ciertos signos o síntomas se mantuvieron a la severidad inicial; esto, con mayor frecuencia en trabajadores poco hábiles, más viejos, o con recurrencias más frecuentes y otras atopias.

Depresión y estrés se correlacionan con prurito, comienzo a temprana edad y pruebas de parche no contribuyentes. Esto causa desesperación, búsqueda de información y necesidad de apoyo psicológico. Y la cronicidad conlleva estrés físico, emocional y financiero.

El diagnóstico de DM aparte de ser clínico basa su diferencial en los resultados de cultivos bacterianos, virales y micológicos; exámenes directos y tinciones para bacterias, virus, parásitos y hongos. Biopsias para estudios de rutina y especiales o inmunofluorescencia; microscopía confocalizada y otros métodos de imagenología. Las pruebas alérgicas de parche continúan siendo el estándar contra el que se miden otras modalidades, como las serologías.

La severidad de la DM se mide con una variedad de herramientas, como por ejemplo el Índice de Severidad del Eccema de las Manos (ISEM o HECSI en inglés). Ella ha demostrado consistencia entre investigadores clínicos, algunos de los cuales han propuesto mejorarla agregándole un componente subjetivo basado en síntomas reportados por pacientes.

En el 2005 propuse una herramienta que combina un estimado global de severidad con una escala que mide eritema, edema/induración/pápulas, exudados/costras, fisuras, excoriaciones, descamación, liquenificación, con otra que integra el área afectada, curso y prurito. Esta herramienta la validé con un estudio en cien pacientes, el cual generó un puntaje distribuido de forma lineal y sin agrupaciones, lo que sugiere que la herramienta es apropiada. El problema está en que es algo laboriosa, por lo cual no se ha establecido con suficiente firmeza.

Diferencias entre la severidad auto asignada por los pacientes (en una escala visual que va del 0 al 10) y la utilizada por la Oficina Danesa de Accidentes Laborales, basada en morfología, área, y frecuencia de recurrencias, sugiere la necesidad de integrar los determinantes generados por médicos y pacientes.

Una escala de cinco niveles, comparando con cuatro fotos por nivel, ha demostrado ser confiable y reproducible entre investigadores.

Sorprendentemente, en un estudio a la pregunta “¿Tiene usted eccema de las manos?” resultó más sensible y específica que la estimación del grado de severidad del eritema, pápulas, vesículas, descamación, fisuras y liquenificación.

En el próximo envío hablaremos del valor de las pruebas de parche y de laboratorio, y de los riesgos relacionados a la ocupación. Y en la subsiguiente, del tratamiento.

Espero que se hayan entretenido un poco y aprendido algo.

William Abramovits.