PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por Jaime Piquero-Martin (Dermatólogo) Carmen López ( Anatomo-patólogo)
Clinica sanatrix. Caracas Venezuela.
Paciente masculino de 74 años con importante fotodaño, quien consulta por “úlcera en oreja, sangrando”. Al examen físico se aprecia tumoración discretamente perlada, ulcerada de 1 cm de diámetro localizada en cara interna de hélix(gotera del hélix) pabellón auricular derecho.
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Se toma biopsia para estudio histológico: Epitelio ulcerado, proliferación de células basaloides partiendo desde la capa basal adoptando patrón sólido y diferenciación folicular e infiltrando la dermis papilar a reticular. Presencia de empalizada periferica y retraccion peritumoral discreta con cantidad variable de melanina.
Diagnóstico Carcinoma basocelular solido-pigmentado .
Le infiltre Bleomicina intralesional a fin de disminuir el tamaño y hacer un procedimiento ulterior manejable ¿Cirugia o Imiquimod?
¿Que sugieren
No se habla de la relación del tumor con el cartílago ni del tiempo de evolución clínica que es importante para estimar la posible invasión cartilaginosa. Pero por lo que se observa clínicamente, pareciera algo exofítico. En este CBC sólido-nodular, situado en la concha auricular, me inclino por la resección quirúrgica con anestesia local y si no no da el cierre primario, dejarlo que cicatrice por segunda intención con curas periódicas + antibióticos v.b para evitar eventual condritis.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Guillermo, el paciente refiere unos meses de evolución, no pude apreciar si el cartilago esta infiltrado ya que la piel de la concha ( por cierto hay un error en la descripcion no es el helix es la concha) tiene poca movilidad.
El punto de dejarlo que cicatrice espontaneamente es que en el fondo lo que dejaremos como lecho es el cartilago.
Gracias por tu comentario
Jaime
Si Jaime, pero recuerda que la re-epitelización es centrípeta, de los bordes de la herida hacia el centro y el escaso componente conjuntivo- fibroblástico como factor de relleno, también puede tender a cerrar el defecto desde los bordes, aunque pudiera ser en menor cuantía. Como te consta, el organismo tiene una capacidad impresionante de respueta cicatrizal espontánea.
Un saludo cordial,
Dr.Guillermo Planas-Girón
Caracas-Venezuela
Ya en otras oportunidades se ha comentado en este «blog» que no hay ningún peligo de dejar expuesto el cartílago de las orejas, la cicatrización por segunda intensión es segura, lenta y con una restitución perfecta. Si la pérdida de cobertura es muy amplia, se pueden hacer fenestraciones del cartílago con un «punch» fino, con el fin de provocar el tejido de granulación de la dérmis del otro lado. Por otro lado, en carcinomas basocelulres de las orejas, el cartílago suele ser resistente a la invasión del tumor, si no hay ulceración e infección secundaria que provoque una condritis, al tumor le cuesta bastate penetrar el tejido cartilaginoso.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Buenas tarde, recomendaría eliminar toda la lesión tumoral y corregir con colgajo en puerta giratoria. Se puede extirpar la lesión con margen de seguridad, incluyendo pericondrio y cartilago, con un diseño muy original (descrito por Masson en 1972, Br J Plast Surg; 25: 399). Cuanto mayor es el tamaño del defecto más agradecido es el colgajo, obteniendose un buen resultado cosmético.
Saludo cordial
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
EStimado doctor:
Realmente no es una localizacion rara para basocelulares.
Mi conducta preferida es hacer una saucerizacion con cuchilla gillette y luego curetaje del lecho. hemostasia con percloruro de hierro (sol de monsel), y crio solida 2 ciclos con margen oncologico de 3-5 mm.
La curacion por segunda intencion es excelente, sobre todo en ptes blancos y mayores
Cordial saludo
ANGELA SEIDEL
Armenia
Totalmente de acuerdo con las distintas posib ilidades. Lo más sencillo es extirpar y dejar que cicatrice por segunda intención. Si hay que incluir el pericondrio dá muy buen resultado el colgao en puerta giratoria y, más sencillo, se perfora el cartílago con un punch de 3 mm y en unos dias aparece granulación suficente para poner un injerto.
En fin, los caminos del Señor ….
Enhorabuena por la calidad del blog.
Se que la discusion seguira y muchas gracias a todos los que han participado, pero mas alla de que la cicatrizacion en seguna intencion pueda ser tórpida o no, lo que me preocupa es la condralgia que cualquiera de los procedimientos que han sugerido puede ocasionar ¿ Ustedes les han preguntado a los pacientes que le han efectuado procedimientos destructivos que afecten cartilago, seis meses despues, como estan?
Son varios los casos que he tratado de esa manera y nunca he tenido quejas de dolor (condralgia).
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
En apoyo a lo que plantean los Dres. Planas y Sardi, si buscan el Còmo lo hàgo nùmero 10 conseguiran un caso con un carcinoma en la misma localizaciòn y la soluciòn empleada.
En cuànto a la preocupaciòn del Dr. Piquero sobre la condralgia, asì como dice el Dr. Sardi tambièn he tratado casos en èsta àrea con diversas soluciones sin problema alguno.
Para ejemplo vale echar un vistazo a los còmo lo hago nùmero 9 y 10 (el 10 de una lesiòn mucho màs voluminosa que la presentada por èste paciente).
Muchos norteamericanos que hacen exclusivamente cirugìa dermatològica una lesiòn de este tamaño la extirpan y dejan cicatrizar por segunda intenciòn, inclusive sin hacer fenestraciones del cartìlago; cicatriza excelentemente bien, ràpido, sin complicaciones ni cicatrices hipertròficas y bastante rapidamente.
Aprovecho la oportunidad para crear discusiòn sobre algo que me parece interesante destacar. Creo firmemente que si estamos en presencia de una lesiòn sobre la cual estamos 100% seguros sobre el diagnòstico clìnico como expertos en materia (los que hacen cirugìa dermatològica de excelente nivel y los clìnicos expertìsimos, con lupa 10X y hoy en dìa con dermatoscopio, son capaces de hacer el diagnòstico en màs del 99% de las lesiones dermatològicas que se tratan quirùrgicamente) NO HAY NECESIDAD DE HACER UNA BIOPSIA CUANDO SE SABE EL DIAGNOSTICO CLINICO.
Me pregunto, hacen ustedes siempre biopsia de rutina de un carcinoma basocelular cuyo diagnòstico ec CBC? para què? cuàl es la ventaja tanto para el paciente como para el clìnico?
Cuànto tiempo, angustia innecesaria y dinero se pierden innecesariamente?
Queremos salvar el planeta? cuànto material descartamos para hacer una biopsia? cuànta agua se contamina para procesar una biopsia cuyo resultado ya sabemos a priori?
Cuàntos basocelulares chiquiticos de màrgenes claros y precisos son biopsiados produciendo luego un eritema que luego dificulta precisar los bordes!!!
Para que tomar la biopsia a una psoriasis que es una psoriasis y que es absolutamente imposible que sea otra cosa.
O un liquen plano que ni siquiere puede ser algo que se le pueda parecer?
Le harìamos una biopsia a nuestra hija si tuviera un CBC, un liquen plano una psoriasis o qualquiera de las tantas miles de otras cosas de las que estamos 100% seguros del diagnòstico????
Quisiera entender un solo motivo lògico para tantos procedimiento ABSOLUTAMENTE INNECESARIOS y èsto no solo para los pacientes de nuestra consulta privada. Esto vale para los pobrecitos de los hospitales que no tienen ni para pagar el transporte: ir a tomar una cita, fàrmacos para antes y despues y para cura quirùrgica, espera el resultado que va atardar
…que va a tardar quièn sabe cànto solo para recibir un resultado QUE YA SABIAMOS DE ANTEMANO!!!
Para luego repetirle toda la tragedia y los costos para resolvèrselo!.
Ni justificando academicismo. A nuestroa alumnos debemos ensenarle a pensar si esto es un botòn y no puede ser un zapato pues es un botòn y no le tomamos biopsia para saber que es!
Si una lesiòn es una cuestiòn como la presenta el Dr. Planas en cuero cabelludo que puede ser una queratosis seborreica irritada, una lesiòn angiomatosa, una metàstasis cutànea de cualquier carcinoma oculto o una concha de mango porquè no tenemos ni màs fotos ni posibilidad de aumentar la foto de tamano, ni de verla con lupa 10X o con dermatoscopio, pues ahì la cosa cambia.
Para tomar biopsias tenemos para divertirnos: todas esas entidades ampollares, unflamatorias inespecìficas, tumorales sobre las que no estamos seguros.
Pero para las lesiones de las que estamos seguros 1000% no sigamos tomando biopsias innecesariamente!
Cordialmente y con todo el ànimo de crear discusiòn constructiva para evitar costos en una regiòn pobre y afligida por huracanes, terremotos y polìticos de variadas tendencias,
Vito Abrusci
Milano
Este problema que trae mi paciente ha suscitado dos tipos de comentarios:
El primero, sobre realizar cirugías que involucren el cartílago auricular, con todos los inconvenientes que puedan producirse.
Por supuesto que el procedimiento es quirúrgico y antes de presentar el caso, ya había decidido hacerle extirpación y cierre por segunda intención, (el cual es un procedimiento noble y estético), pero ésta es una página de discusión entre especialistas, en donde nos leen también estudiantes, residentes y dermatólogos de poca experiencia, por lo que en oportunidades debemos colocarnos la investidura de “abogados del diablo” para motivar la dinámica interactiva del blog, con la mirada puesta en la educación médica continua.
Es por ello que plantee los dos inconvenientes que puedan presentarse y que por supuesto como tratante lo debemos conocer y colocar en la balanza de beneficios/efectos indeseables; la balanza debe inclinarse siempre a los beneficios.
La cicatrización tórpida en una herida abierta de alrededor de 1 ½ cm que tendrá el paciente luego que se elimine, la enfrentaremos y al final se lograra la cicatrización, (por supuesto no será tan rápida como la síntesis borde a borde). Con respecto a la condralgia es otro efecto indeseable que he apreciado (y en 36 años de ejercicio he visto algunos), cuando he utilizado el nitrógeno liquido o la coagulación con electrocirugia o radiocirugía, es por ello que en este paciente hare la cirugía sin cierre, para la coagulación utilizare solucion de Monsel para luego seguir con curas hasta que cicatrice por segunda intención.
El otro punto abordado por el amigo Vito Abrusci, también tiene sus bemoles, el cual tratare de explicar:
Por supuesto que un CBC como éste se diagnostica al primer enfoque visual, igual que una Psoriasis típica, pero tienen que ponderarse todo el entorno en que se mueve la enfermedad y el enfermo. En esta edición presento tres casos los cuales ejemplifican muy bien lo que quiero expresar.
El paciente con el CBC, es un paciente que acudió con su esposa, con antecedente en donde lo habían operado de Cáncer de próstata y que había quedado con problemas de micción, con todo el calvario vivido, por lo que la toma de la biopsia, me daba una semana de chance para que el paciente se fuera acostumbrando a lo que le dije “usted tiene una úlcera en la oreja que parece un mal llamado tumor maligno, esperemos lo que diga la biopsia, pero tenga la seguridad que lo que sea es 100% curable”. A la semana el paciente ya vino mas calmado y me pude sentar con él sin la impresión de una primera relacion médico paciente, que siempre es traumática, a este paciente lo lleve de la mano a aceptar su enfermedad.
El segundo paciente, es un amigo mío de mis estudios universitarios, actualmente un poeta reconocido, en el cual yo decidí por él y le hice la extirpación amplia, porque asi me lo hubiera realizado si yo hubiera tenido el MM. Por lo mismo lo estoy trayendo a este foro, ¿ampliar a o no ampliar la herida? .
El tercer paciente es un trabajador de salud (odontólogo), que ya se había realizado el diagnóstico, había tomado mebendazol, decia que no se le movía, decía que porque no estaba en la planta de los pies. En fin era un típico paciente que ya había pasado por Internet y que venía a retar al medico con sus propios conocimientos.
Y como un último ejemplo hablaremos de una Psoriasis, es muy difícil a un paciente decirle “ usted tiene una psoriasis, va a realizarse determinado tratamiento, pero recuerde esa será su cruz, ya que la psoriasis no se cura, se controla». Ese paciente casi en desahucio ira corriendo a otro, y otro medico hasta que caiga en alguien inescrupuloso y le inyecte un esteroide de deposito. Al tomar la biopsia tambien le damos al paciente la posibilidad de asimilar su enfermedad incluso que tenga un documento diagnostico irrefutable.
Disculpen el largo comentario
Jaime Piquero-Martin
Vito: no lo digo por este caso, sino por basocelulares en los que loa hallazgos histológicos son mixtos; esta semana conocimos uno histologicamente nodular y con componente morfeiforme: eso modifica la conducta terapéutica… y me parece que apoya la idea de los que siempre le hacemos biopsia a cualquier lesión sospechosa de basocelular… que dices? de acuerdo?.
Claro que la mayor edad del paciente, es otro factor a tener en cuenta y puede jugar contra la biopsia y procedimientos agresivos.
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Buenas tardes, mi recomendacion es la extirpacion quirurgica con margen de seguridad, incluyendo pericondrio y cartilago y reparacion con Colgajo de Puerta Giratoria, como lo recomienda Rolando.
recienteente el Dr Carlos Facchi y el Dr. Ricardo Gonzalez Diaz tuvieron un caso en el que fue necesario hacer este colgajo y el resultado estetico fue estupendo.
En este caso que presenta el Dr Piquero en el que el paciente tiene dano actinico importante, seria muy bueno ya que el colgajo viene de la piel retroauricular
Saludos
Dra. Hilda Ramos Zerpa
Unidad dermato-Oncologica UDOCA.
Centro Poloclinico Valencia,
La correlación clínica-patológica es el mejor maestro y la única forma de aprender es haciendo biopsia; no creo que la toma de biopsia sea un procedimiento oneroso o costoso en ningún país del mundo, tampoco genera angustia si el médico-dermatólogo con persuasión explica el procedimiento y le recuerda que biopsia no es igual a cáncer, es simplemente un examen en vivo, lo que sí es importante es tener un patólogo o dermopatólogo que reporte el laudo en forma rápida y por un medio de telecomunicación que permita tener un preliminar. Hace 25 años mi patólogo me reportaba las biopsias en 8 días, ahora los nuevos patólogos se demoran más pero no tanto aún.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Sin duda vamos a encontrar las 2 corrientes sin que encontremos un acuerdo en todos, yo personalmente pienso que si tengo 100% de seguridad del diagnostico procedo a la extirpación total con los margenes adecuados.
mientras pueda hacerse una cirugía que nos solucione el problema sera nuestra elección, si el paciente tiene patologia de base que impida la cirugía utilizaría imiquimod, que considero es una excelente alternativa. Lo que si le pregunto a Jaime, la bleomicina intralesional duele que da espanto y suele quedar condralgia no se si en esa zona es tan recomendable.
Apreciados colegas
En este caso la biopsia es absolutamente necesaria, no solo para confirmar el diagnostico sino para decidir la terapia adecuada.
No existe en medicina nada que sea el 100% y en los examenes de multiple respuestas esa seria una respuesta incorrecta siempre.
La clinica de un cacinoma de celulas de Merckel es imposible de diferenciar de un carcinoma basocelular sobre todo si esta ulcerado o secundariamente infectado.
Si el dx es CBC la indicacion seria cirugia de MOHS o por lo menos cortes congelados. Una de las areas que tienen mayor incidencia de recurrencia es la concha auricular , sobre todo si se va realizar un colgajo u injerto tenemos que estar seguros que los margenes estan negativos. No le hacemos un favor al paciente si tratamos de ahorrar una biopsia y mas angustia creariamos si tenemos una recurrencia 3 a 4 anios mas tarde que significaria una extirpacion mas grande con mas riesgos y peores resultados cosmeticos sin mencionar el desastre si dejamos pasar por alto un tumor mas agresivo con potencial de metastasis como el carcinoma de celulas Merckel.
Eduardo Weiss MD
Co-director del Programa de Cirugia Dermatologica
Hollywood, Florida.
Si ya se hizo el diagnostico de ca basocelular yo utilizaria imiquimod crema tres veces a la semana por 4 semanas y control a este tiempo a ver si extiendo el tiempo , advirtiendo al paciente los efectos del tto. En relación al tema de las biopsias, eso si que es un estress por lo menos para mi, primero porque tal y como lo dice el dr Vito a veces el paciente no tiene los medios para pagar la biopsia y el tratamiento, despues lo que mencionan los otros colegas… y si era otra cosa??? y uno sin biopsia y solo clinica pensó en un dx e instaló tto, otra, dejarle una cicatriz al paciente, y una de las mas importantes en contra por supuesto, el tiempo que se tarda el dermatopatologo en entregar el resultado, asi que yo creo que lo da hacer o no hacer una biopsia es algo muy personal, y hay que tomar en cuenta varios factores y eso sera criterio de cada uno de nosotros
El estudio histológico nunca esta de más, si el diagnóstico clínico es obvio, la biopsia se hace con la pieza extirpada. Como bien dice el Dr Weiss, hay lesiones donde el diagnóstico clínico es necesario corroborarlo con la biopsia, y el ejemplo que coloca es muy adecuado, ya que un tumor de Merkel tiene un comportamiento biológico muy diferente que el de un basocelular. Yo con unos años encima como especialista operé una vez una lesión nódulo ulcerada en la región glutea con el diagnóstico «obvio» de un ca. espinocelular, y mi gran sorpresa fue la respuesta de la Dra. Ball, a manera de sana burla, me informó como «LEISHMANIASIS COMPLETAMENTE RESECADA» En el sitio donde he trabajado toda mi vida (HUC) se le toma biopsia a todo, por varias razones, primero por ser un centro docente donde se hace pre y post grado en dermatología, histopatología, cirugia, etc. Sabemos que un simple carcinoma basocelular tiene más de un patrón histológico (creo que van doce), el estudiante que esta viendo las biopsia en el laboratorio tiene la oportunidad de enterarse de esto viendo las diferencias histopatológicas. Por otro lado, los apédices auriculares deben considerarse zonas de alto riesgo, estan en la «H» de alto riesgo, de modo que no es adecuado estar infiltrado citostáticos y tampoco usando pomaditas , como el imiquimod, por que van a tener recurrencias con toda seguridad.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Querido Vito me gustaria conocer cuales son los soportes bibliograficos en que basas tus afirmaciones en relación con el manejo de las lesiones solo con la impresión clinica sin el uso de biopsia las cuales confirmen el diagnostico antes de toma conductas terapeuticos dicimiles entre si y cuales pueden ser las implicaciones legales en relación con una conducta inadecuada que podria ser considerada como Imprudencia medica.
Tus afirmaciones me parecen tan bizarras que no deberian ser comentadas pero como este foro lo leen medicos en formación debo decir que un procedimento medico sin el respaldo de la histopaologia es medicina empirica del siglo XIX.
Esto puede ser ilegal y hasta inmoral con el paciente
Creo que la polémica es valedera, pero solo como aclaración de ninguna manera se esta diciendo que no debe realizarse el estudio histopatológico, que eso es una norma, la discusión es cuan necesario es una BIOPSIA INCISIONAL, y luego recien la extirpación de toda la lesión con margenes de seguridad, si uno clinicamente sabe que la lesión es un carcinoma puede realizar la extirpacion sin una biopsia incisional previa.
un saludo
Juan Carlos Diez de Medina
Dr. Ramos:
De màs està decirle que me siento profundamente turbado y agredido por sus injustìsimas palabras.
Quiero que sepa que jamàs en mi vida le he hecho a un paciente algo que no habrìa hecho a mis hijos, y sabiendo lo que hàgo.
Porquè una cosa es hacer algo, otra bien diferente saberlo hacer.
Si creee que porquè el Dr. Sardi dijo que una vez operò una leishmaniasis por un espinocelular eso le dà pie a creer que a Sardi eso le ha pasado 2 veces en toda su vida de cirujano dermatològico, le garantizo que està ud. muy equivocado.
No solo, si cree que Planas o Piquero ven un basocelular y lo cambian por otra cosa o que a Weiss le ha pasado màs de una vez lo de confundir un CBC con un tumor de Merkel: Ud.està màs equivocado todavìa.
Sobre lo de las publicaciones le pudiera enviar documentaciòn que sostiene lo que me hace afirmar lo que planteo arriba, pero no voy a perder mi tiempo, ya lo estoy haciendo ahora aclaràndole èsto.
Hay gente que reconoce los pàjaros no solo vièndolos sino oyendo su canto. Hay campesinos que sin saber leer ni escribir (sin haber leìdo una pàgina de botànica) reconocen la diferencia entre la salvia, el malojillo, el mastranto, una mata de guanàbana o el matapalo.
Mi nivel y mi seriedad, ud. ni los puede imaginar.
Yo soy capaz de hacer diagnòstico de lesiones quirùrgicas cutàneas a la inspecciòn con un porcentaje mayor del 99,5%. Tengo por eso la culpa que no todos lo puedan hacer?
Hay gente que nunca se ha montado en un caballo, hay gente que se ha montado en un caballo mientras otro lleva el caballo yendo a pie y sosteniendo las riendas y hay gente que hace rodeo o malabarismos encima de un caballo, mientras el caballo corre.
Y yo no puedo sostener lo que sostengo cuando estoy 100% seguro de que estoy viendo un basocelular?
Ud. no siendo un dermatòlogo clìnico o un cirujano dermatològico de un nivel de excelencia jamàs podrà entender la sutileza sobre lo que comentè cuando hice mi afirmaciòn que sigo sosteniendo. NUNCA DIJE QUE LO HAGO SI TENGO UNA DUDA AUNQUE SEA REMOTA.
O como dijo el Dr Weiss si una lesiòn està ulcerada o llena de pus o con una costra.
Cree Ud. que si tengo la màs remota duda procedo de la misma manera? Le garantizo, que como le dije arriba, se equivoca de nuevo.
De allì a que Ud. se atreva a hablar sobre lo que planteo empleando tèrminos como imprudencia, medicina empìrica del siglo XIX, ilegal y hasta inmoral eso es algo que yo no le puedo ni le voy a aceptar.
Es una injusticia que no merezco, de las que se cometen en Venezuela a diario y que la gente se calla.
Yo me fuì de Venezuela por no aceptar atropellos y le voy a dejar a Ud. haciendo ciencia, medicina progresista basada en evidencia y actualizada y ayudando a formar dermatòlogos.
Vito Abrusci
Bueno queridos amigos. ¿ Qué es lo que sucede ?. Si de algún privilegio goza este Blog de Piel-L, es que todos sus colaboradores son individuos de gran nivel, tanto cultural como científico, que perseguimos con denuedo el fin común de la educación médica continuada y de dar ejemplo de madurez. Pensaba enviar un escrito a mi ex-alumno de la pasantía de Dermatopatología del IB, Dr. Vito Abrusci, a quien considero un profesional competente y cabal y excelente amigo, pero voy a diferirlo hasta tanto las encrispadas aguas tomen su serenidad. Vito pertenece a una camada de residentes de la calidad de Eduardo Weis, Victor Jaime Battán, Daniel Beniamini,Ricardo Pérez A y otros que se me escapan, hoy día excelentes profesionales de la dermatología dentro y fuera del país, en sus respectivas áreas de acción. A Wilmer Ramos no lo conozco personalmente pero entiendo que, a través de sus escritos y en breves intercambio de mails que hemos sostenido, es un profesional serio y competente dedicado con pasión al estudio del melanoma maligno. Quisiera pedirles moderación y sindéresis, en beneficio de los inumerables dermatólogos jóvenes en formación que leen estas páginas. !Qué dificil es colocar en la balanza nuestras virtudes y nuestros defectos y tomar la línea media del equilibrio, el respeto y la consideración entre colegas !. Lamento el incidente, pero es perfectamente subsanable. Son posiciones, quizás algo extremas, que aunque no se compartan, hay que respetar. Los invito a la reconciliación y al reencuentro, que seguramente les conferirá a ambos, la anhelada tranquilidad de espíritu para restañar las heridas y darle un ejemplo a nuestra juventud en formación.
Un abrazo cordial a ambos,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Las lesiones de pabellón auricular son un reto para los cirujanos dermatologos y me encantan realizarlas.
En lo personal he realizado varias cirugias muy parecidas a estas, primero resecar la lesión con sus margenes de seguridad y realizar un colgajo tunelizado retroauricular, que al estar integrado el colgajo aproximadamente entre 10 a 15 días se corta el pedículo.
puedo enviarles fotos de la cirugia.
Saludos a todos los participantes
Dra:Keyla Miranda de Arias
David- Chiriquí Panamá
Me sumo a las palabras del maestro Planas: respeto y tolerancia por el otro, son cosas claves en la interelación en cualquier parte y en el blog; no olvidemos que lo escrito en Internet es muy impersonal y puede ofender…(sonriendo).
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Dr.Vito,me disculpo plubicamente, nunca dude de su formacion cientifica ni moral.Mil perdones.
Saludos,
Wilmer E.Ramos Z.
Estoy de acuerdo con el Dr Sardi Quien fue mi maestro en mis pasantias del Hospital Universitario. Ahi encontre mi amor por la cirujia dermatologica. Hace unos 20 anios opere una Histoplasmosis del labio superior con margenes positivos. La semana pasada realice una biopsia de una papula insignificante y resulto un carcinoma ecrino tipo mucinoso con un potencial de metastasis del 10 %, creo que la biopsia es un seguro de vida para uno y para el paciente.
Vito no te pongas bravo que todos sabemos que eres un gran Dermatologo/cirujano.
El hecho que se despierten polemicas es un signo de que el blog esta vivo y llama a seguir sintonizado. Eduardo Weiss Hollywood, Florida.
Caray, los comentarios se pusieron intensos, mientras me encontraba durante 24 horas sin Internet.
Voy a comenzar citando a Voltaire “Detesto lo que escribes, pero daría mi vida para que pudieras seguir escribiendolo”
El punto de vista de Vito, quien de paso lo reconozco como uno de los dermatólogos en las cuales he tenido la suerte de colaborar en su educación dermatologica y que actualmente cumplen a cabalidad con lo de “el alumno supero al maestro”. Cuando él expreso su punto de vista, lo entendí perfectamente ya que quiso expresar que en un caso tan típico, él directamente lo extirpaba y luego le hacia la biopsia, y con esto en un 90% de los casos resolvía el problema en un acto quirúrgico, ¿ Que si luego resultaba un Merkel o un escledermiforme?, en ese momento lo reoperaba, pero la eventualidad que eso sucediera era rara. La de él es una opinión muy valida y la respeto.
El Dr. Ramos también expreso su opinión, con vehemencia, la cual también es valida y debe respetarse. Lo importante como dice Eduardo es que lo de uno u otro son dos puntos de vistas muy validos, que deben respetarse y que demuestran la dinámica de este blog en la que cada dia colocamos una piedra mas en su crecimiento.
Voy a aprovechar para comentar el acertado comentario del uso de Bleomicina de Juan Carlos y Jose Sardi. En algunos CBC de difícil localizacion para el acto quirurgico, infiltro un poquito de Bleomicina para disminuir su tamaño y luego hacer que la cirugia sea de menor tamaño y manejable para mi. Pero siempre concluyo con extirpación. Si produce dolor y mas aun en pabellón auricular, aunque lo inyecte mientras tenia la anestesia para la toma de biopsia y trate de no infiltrar el cartilago, el dolor se aprecia, esa es la paradoja con el punto que al pricipio asevere sobre la condralgia
Un abrazo Vito y Wilmer a ambos
Jaime Piquero Martin
Creo que llego tarde a este caso, o en el momento preciso. Porque voy a hacer una cosa…..
Wilmer, querido amigo te voy a presentar a Vito Abrusci Ventura, uno de mis mas queridos amigos, a quien tengo la dicha de conocer desde hace muchos años. Cuando yo no me habia graduado de médico ya él, por el año 1986 ganó un premio emblemático «Foro Dermatológico Dr. José Manuel Soto» en la dermatología venezolana con un trabajo innovador, como todo lo suyo: «Métodos sencillos para la construcción en casa de instrumentos utilizados en la práctica dermatólógica», asi ha seguido una carrera brillante que le ha merecido convertirse en uno de los cirujanos dermatólogos más capacitados, que llena de orgullo a todo dermatólogo venezolano coherente con su ejercicio. Además es poseedor de un alma noble, es sencillo y generoso, y sin más, yo lo adoro.
Vito,caro amigo, te voy a presentar a Wilmer Ramos Zerpa.Wilmer es un tipo tan alto como tú, extraordinariamente bello, extraordinariamente inteligente, que escogió la oncologia y se enamoró de ese bicho horrible llamado melanoma. ES muy temperamental, y este temperamento puede esconder una ternura infinita que suele dejarse ir en sus poemas. Es un estudioso incansable.
Una vez presentados,les envio un beso inmenso, y como Fray Luis de Leon, cuando volvio de la carcel y se reincorporo a sus clases en Salamanca, dijo: «Volvamos a lo nuestro».
Creo que hemos desviado el objetivo principal del foro, la discusión es el centro vital del Blog,nos permite confrontar, aclarar y aprender, todo lo demás es cuestión de forma que poca utilidad tiene en esta herramienta comunicacional.
En reuniones de este tipo, con tanto suscriptores y colaboardores conllevan a diferentes estilos o matices que le dan un variado colorido, eso no es importante, lo esencial es lo medular, lo que queda de la discusión, de la experiencia de cada uno de nosotros, de la base de datos que tenemos.
Todos los colaboardores de PIEL-L LATINOAMERICANA son destacados médicos que tienen como prioridad la educación médica y el servicio humanitario al paciente.
Reciban un fuerte abrazo todos, especialmente mi amigo Vito y Wilmer que han despertado una sana discusión de la que todos hemos aprendido, el conocimiento es dinámico, es diario.
Ambos tienen un valioso punto de vista, ambos con gran experiencia, lo que varió fue la forma de decirlo.
Amigo y colega:
Rolando Hernàndez Pèrez
Barinas/Venezuela
Humildemente expreso mi opinión:
Pienso que la biopsia siempre es necesaria en un CBC pues no sabemos hasta el tipo histopatológico si se le debe dar un márgen de 3 o de 7
Raquel y Rolando siempre tan bellos…
Los amo
Y Besos a Wil y a Vito
Estimados colegas, ante todo felicitarlos por la excelente web de la especialidad. En este paciente yo realizaria Criocirugia, existe cantidad de casos y bibliografia que muestran el excelente resultado de esta tecnica para esta localizacion. Saludos
Con respecto a la tecnica, realizaria 2 ciclos con spray abierto punta B + suplemento Back Bent que aumenta flujo de salida alcanzando temp mas bajas y rapidas. tiempo congelacion 45 segundos y descongelacion de 5 minutos. La criocirugia no daña el cartilago pudiendo atravezar todo el espesor sin riesgo siempre y cuando no se congele zonas terminales.
Estimados y muy entretenidos colegas, en mi opinion, el procedimiento de eleccion en un carcinoma basocelular (sea cual fuere su localizacion) es la cirugia convencional extirpando la lesion en su totalidad con o sin reparacion plastica y todo el tejido resecado va a anatomia patologica, sin biopsia previa (a la cual considero innecesaria por lo que acabo de expresar). Si por algùn motivo esto no pudiera hacerse (me refiero a la cirugia convencional) pensarìa en otros metodos que, a mi criterio, son ALTERNATIVOS. En este caso coincido con el Dr. Baccarini en cuanto a la criocirugia como alternativa aunque la resolucion final no le va a llevar menos de 2 meses y a la condralgia la tendra que mitigar con analgesicos (que Dios se apiade de la mucosa gastrica del paciente). Personalmente pienso que coexisten 2 modos de obrar como profesionales del arte de curar:1) el acadèmico que es el que aprendemos en la Universidad y en el postgrado y que es al cual todos debièramos tender siguiendo los dictados de las Convenciones y Consensos cientificos de las Instituciones Calificadas. 2) el otro modo serìa (como aquì le dirìamos) el pràctico, basado fundamentalmente en nuestra experiencia personal que tal vez estarìa justificado emplearlo en casos muy puntuales y con pacientes muy especiales (de mucha confianza, familiares, etc)ya que como expresa el Dr. Abrusci, no siempre vamos a biopsiar un liquen o una psoriasis tìpica (al menos yo no siempre lo hago). Con respecto a las lesiones tumorales, salvo las de gran tamaño, en todas se efectùa una extirpaciòn total de la misma y la pieza es enviada al anatomopatologo para confirmar el diagnostico presuntivo que a veces resulta no tan presuntivo.
Por ùltimo, y disculpas por lo extenso del comentario, creo que obrando academicamente (o sea poniendo en practica todos los metodos complementarios a nuestro alcance) es menos probable que nos equivoquemos pero, aùn asì, a veces lo hacemos, incluso los anatomopatologos.
Un cordial saludo a todos.
Buenas noches , cnsidero que si la lesion es pequeña y da opción de darle márgenes no es necesario 2 cirugías. Saludos de Bolivia
En mi modesta opinión, pienso que es un caso susceptible ,bien para extirpar la lesión, incluyendo pericondrio y cartílago, tapando el defecto con un colgajo retroauricular tunelizado o bien dejarla cerrar por segunda intención.Saludos a todos