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(261) Consulta a un Colega Nº2: Caso para diagnóstico

Presentado por
Dr. Guillermo Planas-Girón
Caracas-Venezuela

Paciente masculino de 68 años de edad con antecedente de extirpación quirúrgica de CBC sólido-adenoideo de 2 x 1,5 cm. de diámetro en región preauricular izquierda (julio de 2006). Evoluciona satisfactoriamente.

En Octubre de 2008, presenta lesión tumoral pediculada, color piel de 2 cm. de diámetro, localizada en región interglútea de crecimiento lento, renitente, discretamente indurada al tacto (Foto Nº 1).

Con los Dxs. clínicos de: a) Fibrolipoma; b) Fibrolipoma polipoide; c) Lipofibroma pediculado de Mehregan (1975); d) Fibroepitelioma de Pinkus, se procede a la resección de la lesión a través del pedículo. Se anexará la histopatología en el transcurso de la discusión. Evolución satisfactoria.


En Diciembre de 2009, presenta lesión discretamente verrugosa, eritemato-violácea de 1 cm. de diámetro en la región occipital derecha de 6 m. de evolución. Asintomática (Foto Nº 2). Se extirpa quirúrgicamente la lesión bajo anestesia local  y se envía la pieza para estudio histopatológico. El estudio histopatológico se anexará posteriormente. Evolución satisfactoria.


Agradezco su opinión sobre ambas lesiones.


Fotos histopatologicas de la lesión Nº 1


Fotos histopatologicas de la lesión Nº 2

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

18 comentarios

  1. Hola Guillermo: en el primero, pienso en Fibroma Blando (acrocordon)y en el segundo, por la edad, localización y aspecto, pienso en angiosarcoma.

    Un saludo,

    jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  2. Rolando Hernández Pérez

    En primera intención pensaría la primera lesión ACROCORDON O MOLUSCO PÉNDULO y la segunda lesión un ESPINOCELULAER (cuero cabelludo)

    En segunda intención pensaría en la primera lesión Melanoma amelanótico pediculado y la segunda lesión METASTASIS DE MELANOMA (cuero cabelludo)

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  3. Jaime Piquero Martin

    Caramba Guillermo ¿ Que traeras en la bola? (termino del baseball). Debo creer en la clínica y la primera foto es un fibroma pendulo, la segunda foto, te dire como le digo a nis residentes “toma la biopsia y despues veremos”, pero si me presionas voy a arriesgarme con metastasis renal.
    Jaime Piquero Martin

  4. Carlos A. Santoro

    Mucho gusto Dr.Planas-Girón, en la lesión número 1 usted describe un tumor “renitente, discretamente indurado al tacto” lo que no condice mucho con un acrocordón a pesar de lo que muestra la foto donde el tumor se ve fláccido, por tanto para “darle una vuelta mas de rosca” al diagnóstico voy a opinar que puede tratarse de un Neurofibroma ya que éste puede poseer una consistencia tanto blanda como firme, otra rara posibilidad seria un Schwannoma.
    En cuanto al caso número 2 : si los dedos que separan el cabello son del mismo paciente, es muy notable en la zona periungueal la presencia de gruesas telangiectasias , podria barajar la posibilidad de una colagenopatia, Lupus en este caso,pero mi diagnóstico clinico es de Angioqueratoma Solitario.
    Lo saludo cordialmente
    Dr.Carlos A. Santoro – Médico Dermatólogo
    Buenos Aires – Argentina

  5. lesiòn 1: fibroma pèndulo
    lesiòn 2: metàstasis cutànea de carcinoma vs angioma
    saludos,
    V. Abrusci

  6. Juan Carlos Diez de Medina

    Me cuesta creer que las 2 lesiones tengan relación, me qudo prof. con fibroma blando o moluscum pendulum en la primera y un espinocelualr en la segunda.

    Un saludo

  7. silvia khaski Bs As Argentina

    La primera llesión me impresiona como un acrocordon y la segunda lesión ,me impresiona como un ca espinocelular y me parece que el diagnóstico final,lo tiene la histopatología
    saludos Dra Silvia Khaski

  8. EStimados doctores:
    Porque los fibromas pendulo GRANDES, se localizan tan frecuentemente en esta zona.
    para la segunda lesion mi Idx es UN CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO.
    Eperare la patologia
    Gracias
    ANGELA SEIDEL

  9. Ma Eugenia Moreno, Puebla/Mexico

    La lesión pediculada tiene aspecto cerebriforme me inclino por nevo Lipomatoso Pediculado
    la lesión de piel cabelluda es de aspecto angiomatosa, con mitosis y por la edad y la localización descartar metástasis renal.

  10. Guillermo Planas Girón

    Muy agradecido a los colegas y amigos Drs.Jairo Mesa C,Rolando Hernández Pérez,Jaime Piquero M, Carlos Santoro,Vito Abrusci,Juan Carlos Diez de Medina, Silvia Khaski, y Angela Seidel por sus importantes intervenciones sobre ambas patologías de un mismo paciente, aparecidas en tiempo disímiles y sin obvia relación.

    En las fotos histológicas que les anexo (por cortesía del amigo José Hernández), se pueden observar las características histopatológicas que caracterizan ambas lesiones. Si gustan intervenir nuevamente para emitir sus Dxs. definitivos, sería de mucha utilidad didáctica. Solo quería destacar que la foto histológica (Foto Nº 1-a), corresponde a la histología de lo que clínicamente tiene aspecto de Fibroma Péndulo en el paciente. Mediante las enseñanzas de mis maestros en Dermatología, reservábamos la designación de “acrocordón” para esas pequeñas y diminutas papulitas de 05 a 2 mm, que abundan en regiones laterales del cuello,nuca, peri-axilares, ocasionalmente peri-orbiculares, la mayoría color piel y predominantemente asintomáticas, aunque pueden irritarse por las joyas que utiliza la paciente, o simplemente por el roce del cuello de las camisas. En cambio designábamos “fibromas péndulos” a lesiones muy similares a la presentada, con mayor cuerpo y volumen, en cualquier sitio corporal, implantado en la piel mediante un pedículo, confiriendo el aspecto piriforme que presentan. Pero en dermatología tenemos el grave defecto de entrecruzar los términos creando confusiones. La “Figura 34-2” tomada del texto de Lever, es muy ilustrativa a respecto. Compárese ésta lámina con la histología que presenta el paciente. La posibilidad clínica asomada por el Dr. Santoro de que pudiera tratarse de un neurofibroma péndulo, -que he observado en algunas ocasiones- es perfectamente válida aunque la histología no lo confirma, así como no se trata de un fibroepitelioma de Pinkus (variante de CBC) que se observa a veces en espalda.

    En la foto histológica (foto Nº 2-a, b, c, y d), correspondiente a la lesión del cuero cabelludo, por favor estúdienla y me me hacen llegar vuestras impresiones diagnósticas.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  11. Rolando Hernández Pérez

    Buenas tardes:
    Caso de Guillermo ahora con la histopatología:
    Primera lesión pedicula corresponde histopatológicamente a un NEVO LIPOMATOSO DE HOFFMANN-Zurhelle; diagnostico diferencial Hipoplasia Dérmica focal.
    Segundo caso corresponde histopatológicamente a un CARCINOMA ESPINOCELULAR moderadamente diferenciado.
    Saludos

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  12. Sandra Valecillos

    La 2da. muestra yo la reorientaria para concluir. Pudiera ser una Queratosis actinica o seborreica; tambien una verruga vulgar (aunque no hay hipergranulosis me parece ver coilocitos)

  13. 1- Nevus lipomatoso.
    2-Ca basoescamoso.

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  14. Jose Maria Verduzco Hospital Transito Caceres de Allende Cordoba Argentina

    La primera lesion parace claramente un fibroma molluscun o molluscun pendulum.
    La segunda impresiona como un carcinoma basocelular.

  15. Guillermo Planas Girón

    Gracias de nuevo a los colegas mencionados en mi última intervención, incluyendo a la Dra. Sandra Valecillos y el Dr. José María Verduzco. Igualmente a los amigos que han re-intervenido:(Rolando Hernández Pérez y Jairo Mesa C).

    La biopsia de la lesión Nº 1, impresiona como Un “Nevus Lipomatoso superficial” (NLS) de acuerdo a la única fotografía histológica desponible (Foto Nº 1-a). Se observa una proliferación densa de lipocitos que ocupan dermis media y superficial, rodeando pequeñas ateriolas y vasos, con tendencia a ascender en dirección a las papilas y colocarse relativamente cerca de la zona sub-yacente al epitelio, el cual luce plegado, ondulado, con discreta acantosis alternando con áreas de adelgazamiento. En el espesor de la proliferación lipocítica situada en dermis media, pueden quedar englobados músculos pilo-erectores, como se observa en la fotografía del Prof. Regsdale (Fig. 34-2), que les anexé. En la presentación que exhibe el paciente, la clínica es de un fibroma péndulo de tamaño mediano, pero con las peculiaridades histológicas mencionadas y de aparente naturaleza adquirida (2 años de evolución). Algo diferente a la variedad asomada
    por Rolando ( variedad de NLP de Hoffman y Zurhelle, descrita muy bien por Mehregan AH et al
    (1975), que es de naturaleza congénita y/o aparición en la primera infancia, en forma de placa pápulo-nodular (NO PENDULA), en glúteos y cadera. Es posible que esta variante en forma de Fibroma Péndulo, adquirida (?), sea una variante de la anteriormente mencionada. Algunos autores relacionan esta variante de NLS que aparece después de la quinta década, como: a) fibromas blandos; b) fibroma en “bolsa de marsupial”; fibrolipoma polipoide; o lipofibroma pedunculado. Exquisiteces histopatológicas, pero se trata de una lesión benigna fácilmente resecable. A título coloquial, hace algunos años observé un “Fibroma Péndulo Gigante” que le colgaba al paciente, al lado de sus dos testículos, simulando un tercero del mismo tamaño, de 15 años de evolución. Era de tipo pediculado. Se seccionó a través de su pedículo. La biopsia informó: Angio-fibro-lipoma).

    En la lesión del cuero cabelludo quizás podamos descartar algunos de los Dxs. mencionados: 1) Metástasis; 2) neoplasias malignas primarias. En mi opinión el dianóstico histopatológico, es más sencillo de lo que pudiera suponerse. Esperemos un par de días más y si no hay otra intervención que clarifique la posibilidad Dx, cerramos.

    Agradecidos a todos por sus interesantes intervenciones.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  16. Carlos A. Santoro

    En esta oportunidad voy a inclinarme por el diagnostico de Queratosis Seborreica en la lesión del cuero cabelludo.
    Saludos
    Dr.Carlos A. Santoro – Médico Dermatólogo
    Buenos Aires – Argentina

  17. entonces Guillermo… con la pista que dás en el 2o caso y volvienmdo a mirar, eso sale con la uña: células basaloides y quistes córneos: la queratosis seborréica… uno tiende a enredarse en sus espuelas.

    mil gracias por las enseñanzas,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  18. Guillermo Planas Girón

    Bien. Mi impresión Dx. histológica básica es que se trata de una Queratosis Seborreica Irritada e Inflamada.

    Dejo ese Dx. histológico provisional,hasta que obtenga nuevos cortes, porque en la búsqueda minuciosa que hice esta mañana de la preparación, no encontré los famosos cuerpos “squamos eddies” o células escamosas eosinofílicas aplanadas, que generalmente son pequeñas y numerosos, remedando a perlas córneas pobremente diferenciadas,cuya ausencia fue poco contributoria para clasificarla como “Queratosis Folicular Invertida de Helwig”, un Dx. que me atraía mucho.

    Un signo que sirve de guía para la orientación de estas patologías, es la presencia de numerosos quistes y pseuquistes córneos rodeados de una epitelio hiperplásico compuesto por células basaloide de núcleos pequeños y basófilos, entremezclados con queratnocitos bien diferenciados con conservación de la arquitectura o patrón epidermoide.

    Es cierto que algunos focos de proliferación de células basaloides muestran un moderado desarreglo arquitectural, sugestivo de pérdida de la polaridad celular (foto Nº 2-d) e incluso la presencia de algunas escasas mitosis que pueden hacer confundir con CEC, pero la histología hay que juzgarla en su contexto general y mejor si se hace con la ayuda de la correlación clínico-patológica.

    En otros cortes se observó: exocitosis de escasos linfocitos, colágeno edematizado con vasos dilatados e ingurgitados, como se observa en las Foto Nº 2-b y 2-c., Infiltrado inflamatorio mixto perivascular sub-epitelial en dermis media. Lo importante retener es que estas Queratosis Seborreicas (QS) son generalmente Hiperplásicas o Acantóticas y pueden presentar todo un espectro de variaciones histológicas como: QS tipo Irritado; QS tipo Inflamado; QS tipo Folicular Invertida de Helwig, la cual se puede también asociar a escasas mitosis (algunos autores la denominan QS activada); QS acantolítica; QS Patron Bowenoide; QS Patrón de células Claras; QS Clonal; Algunos escasos e insólitos casos pueden llegar a simular una QS tipo Pénfigo Vulgar y Tipo Hailey-Hailey, por solo nombar algunas.

    Igualmente es posible observar en una sola pieza histológica, la combinación de varios patrones, como sucede a veces en los CBC. Nuevamente gracias a todos los lectores y participantes. Si existe alguna duda, por favor estoy en casa hasta las 11:00PM y con gusto les responderé dentro del límites de mis posibilidades.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

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