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(262) Consulta a un Colega Nº2: Neoformación tumoral con 4 años de evolución

Presentado por:
Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Marisela Acosta (médico anatomopatólogo).
Clínica Ntra. Señora del PilarBarinas/Venezuela

Paciente de 50 años de edad, educadora, natural y procedente de Guanare/Edo Portuguesa quien consulta por neoformación tumoral con 4 años de evolución aproximadamente, localizada en mejilla izquierda.

Antecedente de queratosis actínica tratada con criocirugía hace 11 años en el mismo lugar, recidiva a los 2 años, se le planteó tratamiento quirúrgico, no regresó hasta la presente fecha.

Al examen neoformación redondeada, con 3 cm de diámetro, dura, infiltrada, eritematosa en piel de la región malar y mejilla izquierda. No adenopatías regionales. 

Laboratorio convencional dentro de la normalidad.

TAC de cara: pansinusitis y neoformación que no compromete hueso.

Se tomó muestra para estudio histopatológico la cual reportó CARCINOMA ESPINOCELULAR “queratoacantomatoso”

Fotos histopatológicas

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Nota importante: este martes pasado (09/02/1010) fue intervenida em el Servicio de Cirugía Dermatológica del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas por el Dr. José Rafael Sardi B. Muy seguramente el Dr. Sardi nos ilustrará sobre la intervención.

Cuál es su diagnostico?

Cuál es su conducta?

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8 comentarios

  1. Dr. José R. Sardi B.

    En efecto, el día martes operamos esta paciente del Dr. R. Hernández. Vamos a esperar que pase el carnaval y tengamos el informe histológico de la pieza resecada para informales. Es buena la oportunidad, para poner a la orden a los colegas dermatólogos, la atención en cirugía dermatológica que ofrecemos en el Servicio de dermatológía de HUC.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  2. Guillermo Planas Girón

    Otro caso de Carcinoma Epidermoide medianamente diferenciado, con mucho mayor componente inflamatorio peri-tumoral que el caso anterior (linfcoitos, plasmocitos y células disqueratóticas y neoplásicas “aparentemente rompiendo la membrana basal y entremezclándose con el infiltrado). La notable placa eritemato-infiltrada donde se asienta la lesión (obsérvee la porción queratótica central rodeada de intenso eritema e infiltración, que histológicamente ha resultado componente inflamatorio entremezclado con componente tumoral probablemente en un 50%/y 50%, respectivamente, me inclinaría al Dx. definitivo de CEC queratótico medianamene diferenciado. No he oido del término CEC- Queratoacantomatoso.Si tienen referencia por favor enviarla. Pareciera que la evolución de la lesión (4 años), no encaja en QA clásico. El tipo de QA llamado “solitario” se caracteriza por su rápida evolución, en piel dañada por el sol (puede ser único o múltiple, y a veces bien puede involucionar espontáneamente sin tratamiento, -que aparentemente no es el caso que se presenta-, o bien puede metastizar.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  3. Rolando y demás colegas:
    Tengo una observación a este caso… me parece compatible con una fístula dentaria por:

    1-En las fotos clínicas la lesión ocupa el terreno usual de ellas (recuerdo una supraclavicular); se ve una lesión central que me parece más retraída (como en la fistulas dentarias), que exofítica (como son las proliferaciones del queratoacantoma).
    2-La histología de la hiperplasia pseudoepiteliomatosa (que se puede ver en fístulas dentarias), es practicamente indistinguible de la del CEC aún para dermatopatólogos de mucha experiencia.
    3-El CEC, aún muy diferenciado, es agresivo y en este caso, en 4 años, yo esperaría más destrucción clínica.

    En concreto, yo le solicitaría un concepto al odontólogo… de pronto unas radioigrafías dentarias, ayuden a descartar o afirmar lo que pienso

    Guillermo: Ackerman con sus ideas unificadoras dijo que hay 3 tipos espinocelulares en epidermis “actinic keratosis-type”, “bowen type” y “keratoacanthomatous-type”…algunos dicen que son CEC “in situ”… el insiste en que no son “in situ”, sino “superficiales”, porque la manera de “invadir” o “pasar” de epidermis a dermis, es diferente a como lo hace el melanoma “in situ”.
    Su teoria unificadora, la sostiene porque todos esos tipos… potencialmente, pueden dar metástasis y eso está respaldado por la evidencia.

    Mira un ejemplo del uso del término: “CD30+ cells in regressing keratoacanthoma and in non-keratoacanthomatous squamous cell carcinoma. Fernandez-Flores A. Bratisl Lek Listy. 2008;109(11):508-12.”

    Un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  4. Aldo González Serva

    Estimados colegas:

    En mi opinión, ésto es un carcinoma escamocelular queratoacantomatoso.

    No es un queratoacantoma (QA) ‘per se’ sino el resultado de la evolución francamente maligna de un QA que en el pasado no involucionó (véase abajo más del uso del a veces ambiguo uso del término carcinoma escamocelular queratoacantomatoso).

    Ya que he visto QAs que son endofíticos y no crateriformes a primera vista y que comunican a la superficie por un poro, no me extraña que el CEC queratoacantomatoso que lo siga, como creo que ocurrió en esta paciente, tenga también un formato en madriguera de conejo o de lapa (paca o boruga, en otras latitudes).

    El diagnóstico diferencial es una forma peculiar de carcinoma verrugoso por el mismo patrón en madriguera. Sin embargo, ya hay atipia de más y no la de menos del carcinoma verrugoso clásico.

    No favorezco tampoco un carcinoma microquístico anexial, a pesar del sitio. Los “quistes” son muy grandes, no hay elementos trabeculares, y la atipia es extensivamente escamoide.

    El tumor se ve tramposo. Recomiendo buscar invasión perineural y proceder con cuidadosísimo control de márgenes. Mientras que la cirugía de Mohs’ no es rigor, si lo es el marcar el espécimen (p. ej.: a las 12 horaria del elipse o en unos de sus picos) y mapear exactamente los márgenes después de cortes definitivos de todo el espécimen. Esto facilitaría una re-excisión limitada poco días después de haber determinado que el margen sea positivo (esperemos que no, pero conozco la mala índole de este tipo de tumor).

    Añado el concepto de CEC queratoacantomatoso que otros patólogos lugareños usan y que yo a veces uso cuando no estoy seguro: un QA tan florido que no se sabe hacia adonde evolucionará, si hacia la regresión espontánea o, por el contrario, hacia la franca malignización clínica y biológica, es decir, hacia crecimiento progresivo, destrucción tisular ineluctable y hasta metástasis.

    El evitamiento de diagnosticar QA e irse de una vez al diagnóstico de CEC queratoacantomatoso (que incluye en muchas manos a numerosos QAs floridos) va contra la corriente de la mayoría de dermatólogos que reconocen al QA como una entidad a la cual les gusta diagnosticar. Es así que aunque se reconozca que el QA no es benigno y pertenece al “síndrome del carcinoma escamoide”, todavía esperan que sus dermatopatólogos den ese diagnóstico y no tiren al tiesto de “CEC” lo que en verdad es un QA.

    En Estados Unidos es muy frecuente que los dermatopatólogos que fueron originalmente anatomo-patólogos (menos yo), a todo tumor con cráter lo llamen “CEC, variante QA”.

    Igual pasa con muchísimos anatómo-patólogos de hospitales comunitarios quienes piensan, como el otro yo del Dr. Merengue, ideas erróneas o oportunistas como las siguientes:
    ….no hay tal cosa como un QA.
    ….todo bicho de cráter es CEC, variedad QA, o hasta, CEC, como-QA (KA-like).
    ….si llamo al tumor CEC para empezar, me ahorro una demanda si la cosa se complica con una metástasis después que dije QA.

    Así ¿quien se equivoca?

    Saludos,

    Aldo González-Serva
    Dermatopatólogo
    Boston, USA

  5. leonardo alvarez paque

    Pienso tambien en un carcioma espinocelular bien diferenciado, e invasor.

  6. maria salome ramirez

    carcinoma espinocelular invasor.hace varis alos tuve una paciente con el mismo cuadro progresivo a la cual le tomaron multiples biopsias que no confirmaban el dx por lo que no le realizaban sino tto medicos.Nos pusimos en la tarea de toma de bxs profundas logrando demostrar el dx de ca espinocelular,se le realizò cgia de mohos llegando el compromiso hasta tabla osea,luego le hicieron reconstruccion facial quedando con gtran deformidad y años despues preseta recidiva

  7. Rolando Hernández Pérez

    Queridos amigos: la paciente, como se comentó en la presentación clínica, ya fue operada en Servicio de Dermatología del Hospital Universitario por el Dr. JJ Sardi; ya está en su casa. Esperamos el resultado histopatológico de la pieza quirúrgica; oportunamente, con la ayuda iconográfica del Dr. Sardi, completaremos en caso en el Módulo de EVOLUCIÓN O SEGUIMIENTO DE CASOS.
    Gracias a todos por sus valiosas opiniones.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  8. Dr. José R. Sardi B.

    Rolando, lamento mucho no haber culminado bien desde el punto de vista iconográfico tu caso; la histología de la pieza quirúrgica correspondió a un carcinoma espinocelular, los bordes de resección tanto laterales como profundos fueron reportados libres de tumor. El laboratorio de histopatología de nuestro servicio tiene ya casi un año en “reparación chaveca”, comienzan y nunca terminan. Saludos.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

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