PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por
Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo)
Catalina Bona Estrada (médico cirujano plástico)
Centro Diagnostico IntegralSocopó/Barinas
Paciente de 38 años de edad, docente, quien es referida de la consulta de cirugía plástica por erupción en cara con 2 años de evolución que mejora con esteroides tópico, pero que no cura.
A la entrevista observamos a una paciente ansiosa a ratos, deprimida, llora con facilidad en la entrevista y se siente mal con “la autoestima en el piso”
Al examen dermatológico eritema, pápulas y pequeñas pústulas en la cara, especialmente en el mentón, peri-boca, piel del bigote, alrededor de los orificios nasales, algunas lesiones aisladas en la glabela, frente y nariz. No hay lesiones en la piel cigomática.
Fotos clínicas:
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(Favor ver foto clínica anexa N° P10000215.jpg-P10000216.jpg-P10000217.jpg-P10000218.jpg-P10000219.jpg-P10000220.jpg) Refiere mucho ardor y empeoramiento con el sol y jabón de uso común.
Antecedente de importancia: uso desde hace 3 años de una mezcla de diprogenta crema, benzac AC 5% y una crema hidratante como vehículo de manufactura colombiana que no muestra, todo en partes iguales, aplica todas las noche.
No usa protector solar.
Laboratorio convencional dentro de la normalidad.
No quiere que se le tome muestra para examen microbiológico ni histopatológico.
¿Qué piensa usted?
¿Es esto una dermatitis perioral? ¿ una dermatitis de contacto?
¿qué sugiere usted?
Mi dx seria de una dermatitis perioral, tal vez contactada por las cremas. en la zon donde vivo me toca ver muchos casos y los manejo con minociclina 50 mga cada 12 frs durante 2 ó 3 semanas, fluconazol 150 mgs cada semana por 4 semnas, aseo suave y cremas no muy grasas, ya que la grasa noto que trae recidivas, en oasiones suspendo la ingesta de lácetos y evolucionan bien.
Creo que se trata de una Dermatitis periorificial, la historia, parece ser repetitiva de varios pacientes que reciben por este cuadro todo tipo de corticoides, que no curan el cuado y que cada que se suspende el tratamiento regresa y a veces empeora por el rebote, le iniciaría tratamiento con Doxiciclina oral y metronidazol tópico, con mas todas la medidas generales pertinentes y la suspensión de todo irritante y por supuesto no mas corticoides.hay que advertir a la paciente que en inicio el cuadro puede empeorar.
Drs. Hernandez y Bona.
Muchas felicidades por sus fotos son muy demostrativas.Es una lastima que su paciente no acepte la realización principalmente del cultivo y antibiograma de las lesiones pustulosas que presenta precisamente alrededor de nariz y boca, ya que esto precisaría un tratamiento especifico. En mi experiencia, (obtenida a través de mas de 500 pacientes estudiados y al cual he llamado Pustulosis facial) , este cuadro y estas pustulas corresponden a Staphylococcus aureus,y que generalmente lo ocacionan cuadros de rinosinusutis y faringitis cronicas por lo cual tambien son importantes los cultivos de estas zonas.La paciente esta aplicando peroxido de benzoilo, lo cual es un error ya que en estos casos de infeccion en la piel se comporta como un irritativo. sugiero el uso de antibioticos como la cefalosporinas o clindamicina que son los menos resistentes, y la aplicacion topica de fomentos de suslfato de cobre y de acido fucidico o eritromicina y los resultados son muy buenos a veces espectaculares en 10 dias.
Tambien estoy de acuerdo con el diagnóstico de una Dermatitis perioral, inducida o agravada por el uso de corticoesteriodes por largo tiempo. Utilizaría Doxiciclina oral y metronidazol, como lo sugerido por el Dr.Juan Carlos; quizás agrgaría eritromicina tópica también.
La depresión y la «autoestima por el piso» no la curan en ningun CDI, la cura el conocimiento y la buena formación académica de los médicos, lo cual redunda en diagnosticos precisos y terapéuticas acertadas. Esto no se logra en 3 años !!
Amalia Panzarelli
Dermatólogo /Caracas
he visto estas pieles corticoestropeadas en numerosas ocasiones, a veces por automedicación del paciente y otras por sugerencia médica, en ocasiones habia un cuadro de acné polimofo previo y otras acné-rosácea, respondieron bien al uso de antibióticos y descongestivos locales y Fluconazol 150 mg. c/ 7 días (2 tomas)
Dxs:
1. Dermatitis perioral
2. Demodicidosis facial
Tto.
Tetraciclina oral-Metronidazol(tópico)
Evitar los esteroides tópicos
No usar cosméticos
Dra. Amalia Panzarelli
entiendo su aclaracion y comentario y quizas su disgusto, pero le aclaro que el comentario que realice, lo hago en base a un estudio de investigacion de 12 años al cual he llamado Pustulosis Facial, y que algunos colegas de usted tienen amplio conocimiento. clinicamente el Dx es de DERMATITIS PERIORAL, pero en pacientes que presentan pustulas y que no responden a tratamientos,lo ideal es insitir en los estudios paraclinicos, como ya lo comente.
Estimada Dra Maria Eugenia Peral
Mi comentario no tiene absolutamente nada que ver con lo expresado por Ud., todo lo contrario, estoy de acuerdo con la realización de cultivos y antibiogramas en casos resitentes y con los antibioticos sugeridos.
Desconozco si trabaja en Venezuela.. .pero hacia allá va dirigida mi acotación: pretender formar médicos en 3 años, gente ejerciendo como médicos sin que se haya demostrado que lo son, mala praxis, intrusismo, ejercicio ilegal… sin contar con Hospitales ruinosos y otros en una remodelación que nunca terminará.. etc… éste es el pan nuestro de cada día. Con dolor e impotencia presenciamos situaciones dramáticas en materia de salud, a diario.
Mis respetos,
Amalia Panzarelli
Dermatólogo/Caracas
Buenas noches.
Nosotros interpretamos este caso como una Dermatitis Perioral dentro del contexto de la Dermatitis Periorificial, que suelen aparecer en pacientes con Rosácea vascular, donde no hay toque de la zona malar o cigomática generalmente, o ésta es mínima, como éste caso. Clínicamente las pápulas y pústulas son recurrente, durante largos meses o años (nuestra paciente lleva 2 años) además hay sensibilidad a algunos factores ambientales, en nuestro paciente hay una relación directa con la exposición al sol. Este cuadro es interpretado por muchos dermatólogos como una Rosácea, aunque la conexión con ésta no es aceptada por todos; la histopatología es similar a la Rosácea. Al analizar la etiología y patogenia de ésta enfermedad, hay una serie de factores o situaciones que se relacionan con esta entidad: LUV, Agentes Infecciosos (Demodex folliculorum ) Contactantes (flúor de las pastas dentales?, aunque las pruebas de parche casi siempre es negativa. Corticoides factor importante como gatillante o desencadenante, nuestra paciente usó durante mucho tiempo una mezcla con esteroides más crema hidratante. Finalmente se ha hablado mucho del papel del Helicobacter pylori, dermatitis seborreica y D. atópica.
En el resumen de la historia decíamos que la paciente estaba usando desde hace 3 años una mezcla de Diprogenta ungüento (dipropionato de betametasona + sulfato gentamicina) + Benzac (peróxido de benzoilo) + crema hidratante automedicada, no indicada por el médico.
Actualmente lo manejamos con tetraciclina oral, metronidazol tópico, syndet, bloqueador solar.
Estamos de acuerdo con la investigación microbiológica y la toma de muestra para el estudio histopatológico, pero, repito, la paciente no acepta estos exámenes. Esperamos que con el tiempo podamos tomar las respectivas muestras para completar el estudio, aunque dudo que éstos nos ayudarían.
Saludos y gracias a todos por las diversas opiniones.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Coincido con la mayoría de los colegas en que se trata de una dermatitis perioral y la trataria con Limeciclina 300 mg cada 12 hs el primer mes y luego 300mg diarios durante 2 meses. En caso de fracasar el tratamiento pensaría en la posibilidad de Demodex Folliculorum como agente coadyuvante de la dermatitis y la indicaría una crema a base de Tiabendazol 2 veces por dia.
Esta Dermatitis periorificial tiene varias aristas;del propio caso y de los comentarios realizados,que vale la pena acotar
La paciente tiene un problema el cual esta siendo perpetuado por el uso de esteroides tópicos a repetición, por lo que en principio omitiendo éstos y utilizando metronidazol tópico y doxiciclina debe responder, ya expresado por los Dres Diaz de Medina y Panzarelli. En oportunidades hay demodex e incluso pitirosporum por lo que hay que tomar muestras para descartarlos o confirmarlos y a veces hasta pruebas terapeuticas.
Conozco la labor de la Dra. Peral Rodríguez con cultivos de estas lesiones y de acne, asi como el seguimiento que ha realizado. Sería interesante que en algun momento ella nos expusiera algo de sus trabajos.
La opinión de la DRa. Panzarelli tiene que ver con el boom de medicos que en nuestro pais estan graduando con tres años, una aberración que traera estragos en la salud de nuestro pueblo.
Con respecto a lo expuesto por el Dr. Hernandez de que estas dermatitis periorificales ocurren en la rosacea vascular (¿Es lo mismo que rosacea eritematosa?), pienso que la rosacea como enfermedad es un cajon de sastre que aun no se ha organizado totalmente. Ya el maestro Kligman recientemente fallecido dijo: “Reducir la enfermedad a 4 subtipos es empequeñecer la complejidad de esta misteriosa enfermedad” Kligman A, A personal critique on the state of knowledge of rosacea. Dermatology. 004;208: 191- 199. 2008. Quizas algun dia retiremos a la dermatitis peroral de ese “corset” que la tiene atrapada y podamos hablar de una entidad aparte.
En casos recalcitrantes de Dermatitis perioral he tenido buena respuesta con la minidosis de Isotretinoina.
Para ampliar el tema recomiendo los articulos y trabajos publicados por el Dr. Juan Carlos Diez de Medina sobre el tema
Las experiencias benéficas con los bloqueadores de la calcineurina (ambos) en nuestros pacientes con dermatitis perioral, son extraordinarias y por eso colaboro con esta recomendación… desde hace unos 2 años eso es lo que uso.
un saludo,
jairo mesa cock
manizales, colombia
1-Treatment of perioral dermatitis with topical pimecrolimus.J Am Acad Dermatol. 2007 Mar;56(3):529-30.
2-Perioral dermatitis following treatment with tacrolimus. Hautarzt. 2005 Oct;56(10):967-8
Jairo
Dres. Henandez Perez y Bona Estrada :
La paciente presenta una Dermatitis Perioral ( o periorificial) que pudo haber debutado como una eccematide seborreica y luego el uso prolongado de corticoide potente (como la betametasona) se encargó de empeorarla y perpetuar la dermatitis. En mi experiencia este tipo de paciente es desobediente y probablemente no renunciará al uso del corticoide . Mi propuesta es pasarla a un corticoide de baja potencia (hidrocortisona) y administrarle via oral tetraciclina o metronidazol, cuando mejora suspenderia el tratamiento enunciado y usaria pimecrolimus local (2 veces por dia)que representa una opción de tratamiento efectiva para Dermatitis perioral, especialmente en pacientes con historia de uso de corticoides tópicos.
Los saludo cordialmente
Dr. Carlos A. Santoro Médico Dermatólogo
Buenos Aires – Argentina
Coincido con el diagnostico de una dermatitis perioral exacervada por uso de esteroides. En estos casos yo suleo iniciar con dosis de reduccion pasando a un esteroide topico de baja potencia del tipo hidrocortisona hasta suspender, uso de sustituto de jabon del tipo cethapil o cold cream en barra ya que habitualmente cursan con irritación y esto aminora los sintomas, asi como uso de emolientes topicos y calmantes como dermalibour topico men crema o atoderm po zinc que calman la iiritacion y secan las lesiones, asi mismo sugiero antibioticos orales del tipo minociclina a dosis de 50-100mg VO/dia o doxiciclina 100mg via oral por periodos de 1-2 meses.
Sin mas por comentar saludos y gracias