La Dermatitis de las Manos: Tercer envio

Nota del autor: La parte de hoy (3ra) empieza, para aquellos que ya leyeron las partes 1 y 2, en el párrafo que comienza con: “La prueba de parche”.

Las primeras 2 han sido revisadas.
Las integro para hacer de la revision lo más clara y coherente que puedo.
De todas las dermatitis la que afecta las manos se merece un capítulo aparte.

Hace un par de meses Theodore “Ted” Rosen, M.D., Profesor Titular de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Texas en Houston, me invitó a escribir un artículo para una revista dermatológica de la que es editor. Lo que sigue es la traducción y resumen de lo que preparé para él.

El tratamiento exitoso de la dermatitis de las manos (DM) depende, no tanto de la selección de un corticoesteroide apropiado, sino de como se actúa sobre su causa.

Pragmaticamente definimos la DM severa como aquella que no responde a las medidas preventivas y terapéuticas usuales, a la reparación de la barrera funcional de esa piel, a la aplicación de esteroides tópicos, y a la administración de breves cursos de esteroides sistémicos; en otras palabras, al tratamiento convencional; que tiende a recurrir inmediatamente al descontinuar el tratamiento, aún parcialmente, que se caracteriza por un curso prolongado o con frecuentes recidivas; y que afecta significativamente a la calidad de vida del paciente, a veces al punto de discapacitarlo.

El término DM deja mucho que desear, en buena parte por su imprecisión. Acá abarca cualquier proceso inflamatorio que comprometa a la piel de las manos; incluyendo eccemas y una larga lista de dermatosis inflamatorias que se extiende desde atopia y otras reacciones, muchas de causa externa como la dermatitis por contacto (DC), hasta otras de causa interna como erupciones medicamentosas o reacciones auto- y hetero-inmunes.

El término eccema de las manos (EM) lo reservo para el sindrome caracterizado por prurito, coloraciones y tonalidades que van del eritema pálido al violaceo, descamación, vesiculacion, erosiones, exudación, excoriaciones y costras. Usualmente el EM se debe a una predeterminación genetica que se expresa a través de una defectuosa función de barrera más una irregular respuesta inmune a antígenos comunes, frecuentemente involucrando a la inmunoglobulina E. Algo que está cuestionablemente relacionado al gen que regula la producción de filagrina.

Hay muchas maneras de clasificar a la DM. En su mayoría las clasificaciones tratan de reflejar la patogénesis de la enfermedad, o su historia clínica. Ellas abarcan desde la DC tanto alérgica como no alérgica, física (como la fricción y las quemaduras) o química (cáustica por ejemplo) irritativa, nutricional, metabólica, neoplásica, disqueratótica o acantolítica, auto-inmune, infecciosa, y multifactorial como lo son la psoriasis, el eccema atópico, el PsEma (un sindrome entre psoriasis y eccema que yo inventé), el liquen plano y las artropatías reactivas (el antiguo Reiter, etc.)

Los patrones de afectación selectiva, como dorsal, palmar, lateral (en dedos o manos), y misceláneos, (como en delantal, anular, pulpítico, lenticular, paroniquial) pueden caracterizar su causa o sugerir su diagnóstico. Por ejemplo, las reacciones a los guantes de lavar de goma/hule tienden a localizarse en el dorso de las manos y en las muñecas, las localizadas en los pulpejos de los dedos en personal odontológico sugieren alergia a los acrilatos, o en otros, reacciones a plantas y vegetales, o alergia a dicromatos. Patrones cambiantes (del dorso a la palma por ejemplo) deben alertar al dermatólogo a repetir las pruebas de parche o a considerar etiologías irritativas.

Otras clasificaciones utilizan signos que se correlacionan con la historia natural de la enfermedad, dividiéndola en aguda, sub-aguda, y crónica; y subdividiéndola en húmedas, secas, y difíciles de categorizar o menos communes. Las húmedas tipicamente correspondiendo con las vesiculares agudas o  recurrentes, maceradas, ulceradas y pompholyx (dishidróticas) . Las secas corresponden a las papulares / descamativas, hiperqueratósicas o liquenificadas, que son usualmente crónicas. Las difíciles de clasificar menos comunes se corresponden con formas foliculares pustulosas, ulcerosas, purpúricas, liquenoides, dispigmentarias y multiformes.

El eccema dishidrótico, mejor llamado pómpholyx por su cuestionable ausencia de relación histológica con glándulas sudoríparas se merece su propio párrafo. Esta forma crónica o recurrente se caracteriza por exacerbaciones que comienzan con intenso prurito o ardor, pequeñitas y tensas vesículas (mal llamadas microvesículas, porque no son microscópicas [yo las llamo minivesículas]), que coalescen en vesículas, ampollas, y evolucionan a pústulas, usualmente afectando el aspecto palmar de las manos y los dedos, así como sus lados. Su etiología más frecuente siendo atopia, DC y reacciones inmunológicas a hongos y bacterias.

La DM representa alrededor del 20% de todos los eccemas que los dermatólogos vemos; de todas las dermatitis al menos un 20% afecta a las manos.

Las causas mas comunes de DM incluyen: agua, jabón, detergentes, solventes, ácidos y álcalis, fricción, abrasiones, trauma térmico, contacto con metales, fragancias, preservativos (no condones), proteinas animales, caspa de animales, goma y latex. Etiologías menos comunes o recientemente reportadas incluyen: polillas blancas, cercarias, hongos shiitake, hortensias (hydrangea), gardenias (peonies), cortezas de álamos, henna, lúpulo (de hacer cerveza – canabinácea), fito-fotodermatitis, eccema fotoalérgico o post-traumático, perforaciones en lengua u orejas, radiaciones, medicamentos, cortico-esteroides tópicos o su dependencia, biocidas, parvovirus, espárragos, papas crudas, resinas, y pare usted de contar

Fumar, hábito a veces asociado a DM, fue recientemente desvirtuado como etiología en un estudio que incluyó 13.452 individuos.

Otro estudio (retrospectivo) con abundante casuística sugirió que el patrón clínico no sirve para sugerir la etiología (como yo les decía en un previo párrafo y con esto último no estoy de acuerdo).

Una serie de medicamentos usados contra el cáncer producen un sindrome doloroso y eritematoso en las manos y piés; en ella se encuentran: metrotexate, 6-mercaptopurina, carbamazepina, sorafenib y sunitinib (inhibidores de multiquinasa), bevacizumab y ranibizumab (anticuerpos monoclonales que inhiben al factor de crecimiento del endotelio vascular).

El impacto de la DM en la calidad de vida de los pacientes es motivo fundamental para su tratamiento. La DM afecta aspectos laborales, domésticos, sociales, psicológicos, sexuales, y económicos. Paradojicamente hacerle al paciente cambiar de trabajo tiene un efecto contrario en su calidad de vida y aumenta el costo del cuidado medico.

El costo de los medicamentos para el tratamiento de la DM se estima en $70 por paciente por mes, sin tomar en cuenta lo que el paciente compre por cuenta propia. El costo total del cuidado de una persona con DM cuesta más de $ 8.000, incluyendo consultas médicas, pruebas alérgicas, dias de trabajo perdidos, etc.

En los Estados Unidos la mayor cantidad de quejas laborales por DM las generan enfermeras (> 55%), los higienistas dentales (14%), los bioanalistas y técnicos de laboratorio (10%) y el personal de servicio [camareras, etc.] (5%). Entre los empleados de hospitales el 75% reporta empeorar en relación al trabajo y el 79% alega mejorar durante vacaciones.

Un estudio conducido por la Oficina Nacional del Registro Danés de Accidentes Laborales en pacientes con DM de origen ocupacional determinó que la severidad de la enfermedad, los dias de trabajo perdidos, y el desempleo está en directa relación con la edad, particularmente luego de los 40 años, en personas de escazos recursos, o con historia de dermatitis atópica. Los empleados en la industria de alimentos (panaderos) fueron los más frecuentemente afectados, seguidos de los peluqueros, y de los higienistas dentales y asistentes quirúrgico

En casos de DC comprobada lo que produce el mayor impacto emocional es la afectación de la cara seguido por la de las manos.

El diagnóstico, intervención y tratamiento temprano se asocian a mejorías en la calidad de vida. La implementación de medidas de preventivas ha demostrado que reducciones a la exposición a agentes nocivos reduce los casos de enfermedades de las manos de causa laboral.

Pacientes seguidos por seis meses mejoraron en promedio, pero ciertos signos o síntomas se mantuvieron a la severidad inicial; esto, con mayor frecuencia en trabajadores poco hábiles, más viejos, o con recurrencias más frecuentes y otras atopias.

Depresión y estrés se correlacionan con prurito, comienzo a temprana edad y pruebas de parche no contribuyentes. Esto causa deseperación, búsqueda de información y necesidad de apoyo psicológico. Y la cronicidad conlleva estrés físico, emocional y financiero.

El diagnóstico de DM aparte de ser clínico basa su diferencial en el resultado de cultivos bacterianos, virales y micológicos; exámenes directos y tinciones para bacterias, virus, parásitos y hongos. Biopsias para estudios de rutina y especiales o inmunofluorescencia; microscopía confocalizada y otros métodos de imagenología. Las pruebas alérgicas de parche continuan siendo el estándard contra el que se miden otras modalidades, como las serologías.

La severidad de la DM se mide con una variedad de herramientas, como por ejemplo el Indice de Severidad del Eccema de las Manos (ISEM o HECSI en inglés). Ella ha demostrado consistencia entre investigadores clínicos, algunos de los cuales han propuesto mejorarla agregándole un componente subjetivo basado en síntomas reportados por pacientes.

En el 2005 propuse una herramienta que combina un estimado global de severidad con una escala que mide eritema, edema/induración/pápulas, exudados/costras, fisuras, excoriaciones, descamación, liquenificación, con otra que integra el área afectada, curso y prurito. Esta herramienta la validé con un estudio en cien pacientes, el cual generó un puntaje distribuido de forma lineal y sin agrupaciones, lo que sugiere que la herramienta es apropiada. El problema está el que es algo laboriosa, por lo cual no se ha establecido con suficiente firmeza.

Diferencias entre la severidad auto asignada por los pacientes (en una escala visual que va del 0 al 10) y la utilizada por la Oficina Danesa de Accidentes Laborales, basada en morfología, área, y frecuencia de recurrencias, sugiere la necesidad de integrar los determinantes generados por médicos y pacientes.

Una escala de cinco niveles, comparando con cuatro fotos por nivel, ha demostrado ser confiable y reproducible entre investigadore

Sorprendentemente, en un estudio, la pregunta “Tiene usted eccema de las manos? resultó más sensible y específica que la estimación del grado de severidad del eritema, pápulas, vesículas, descamación, fisuras y liquenificación.

En pacientes seguidos por seis meses para investigar factores asociados con severidad y mal pronóstico, usando una escala fotográfica y HECSI, se observó que muchos de los que mejoran se mantienen sintomáticos, el mal pronóstico va en relacion con la edad, presencia de DA, frecuencia de recurrencias, y falta de habilidad laboral.

“A partir de aquí comienza la tercera entrega”

La prueba de parche es eficiente y relevante como método para determinar la causa de reacciones alérgicas en DM.

La prueba con goma/latex natural, preservada en amoníaco, permite diferenciar a los pacientes con hipersensibilidad retardada de aquellos con respuesta tipo 1 mediada por IgE (los que pueden dearrollar asma, urticaria aguda y hasta shock anafiláctico).

El uso de pruebas de parche en gentes con DM llevó al retiro del mercado europeo al preservativo metildibromoglutaronitril, usado en jabones líquidos y cosmeticos.

Un estudio de 644 pacientes en que se sospechaba DC a textiles el 13% reaccionó a tinte azul disperso y a formaldehido.

Entre estudiantes, amas de casa, trabajadores de campo, paramédicos, vendedores, maestros, y fotógrafos con pompholyx (de nuevo, el mal llamado eccema dishidrótico), el 40% reaccionó a uno o más alergenos; sulfato de níquel causó el 14%, dicromato de potasio el 8%, fenilendiamina el 8%, dinitrofurazona el 8%, fragancias el 6% y cloruro de cobalto el 4% de las reacciones.

Entre pacientes con DM y pruebas positivas a oro, evitar el uso de joyas de ese metal en manos y muñecas (sortijas, brazaletes, etc.) resultó en reducciones de dermatitis de la cara y párpados, sugiriendo que el dióxido de titanio en polvos faciales, bases y sombras, absorbe partículas de oro.

Entre pacientes con eccema discoideo o numular, los patrones de distribución más frecuentes fueron: manos y piés (44%), manos y antebrazos (30%), piés y piernas (12%), torso y extremidades (12%). Las pruebas de parche mas frecuentemente positivas fueron a dicromato de potasio (20%), niquel (16%), cloruro de cobalto y fragancias (12%).

Un estudio que comparó la prueba de parche con la mezcla de fragancias estándard con una nueva selección de 14 ingredientes a los que las manos podrían estar expuestas, demostró positividad a al menos un alergeno en el 10.2% de 658 pacientes con DM enlistados consecutivamente. La nueva combinación identificó el doble de lo hizo la mezcla tradicional; citral, 1-limonene e hidroxi-iso-exil-3-carboxi-aldehido-cicloexano siendo los agentes a los que más reacciones ocurrieron.

Compositae, la familia de plantas entre la que se encuentran margaritas y girasoles, causa entre el 0.7 y el 1.4% de las DC en la poblacion general Europea; y es una de las 10 causas mas communes de DM. La prueba de parche para esta planta se hace con la mezcla sesquiterpen-lactona.

Dado el incremento progresivo en la frecuencia de pruebas de parche positivas a própolis, alergia que ocurre con mayor frecuencia en manos y cara, se ha recomendado su exclusión de productos para uso tópico en niños.

Las manos fueron las areas más frecuentemente afectadas (82%) entre empacadores y trabajadores de campo evaluados clinicamente y por pruebas de parche que incluyeron pesticidas. Las positividades más frecuentes fueron a cloro-talonil (54%), tiabendazol (13%), imazalil (10%), e hidróxido de aluminio (10%).

Las pruebas de parche resultaron positivas con menos frecuencia (47%) entre 105 pacientes con DM (v. 63% entre 361 con DC en otras partes del cuerpo). Lo cual sugiere un papel relevante para irritacion como causa de DM.

Entre 5.839 pacientes a los que se les practicó pruebas de parche, las manos fueron los sitios más frecuentemente afectados; en el 64% la DM fue de tipo alérgico y en el 80% fué de tipo irritativo. Las alergias más frecuentemente identificadas por pruebas de parche fueron a carba y tiuram, resinas con epóxidos, formaldehido y níquel.

Entre 360 empleados de la industria de la salud, con DM relacionada al trabajo el 16.5% tenía dermatitis alérgica y el 44.4% irritativa. Entre 59 trabajadores con eczema de las manos el 73% tuvo respuestas positivas en la prueba de parche, el 30% de ellas en íntima relación al empleo; menos de lo que pasó con otros eczemas donde la asociación fué del 55% (en 160 pacientes) entre los que la proporción de atopias fué igual.

Las ocupaciones entre las que se reporta incrementos en incidencia o prevalencia de DM incluyen: peluqueros, músicos, agricultura, industrias alimentaria, manufacturera, electrónica, de lavandería y limpieza hogareña, de construcción, pintores, personal médico y odontológico. Prevalencias desde un 80 hasta un 88%, dentro de los grupos previamente mencionados, se reportaban en trabajos publicados en los ‘80; prevalencias más recientemente reportadas giran alrededor del 10 al 15%.

El uso de biocidas (antisépticos a base de alcohol o cicloheximida, por ejemplo) se da como explicación en profesiones relacionadas a la medicina, agricultura e manufactura.

Entre trabajadores en la industria electronica la DM ocurrió con particular frecuencia entre los que pegan o despegan, recortan, imprimen, impregnan o platean circuitos; el 3.8% resultó tener DC de tipo alérgico y el 35.5% de tipo irritativo.

Entre empleados de la industria de la manufactura de turbinas las resinas de epóxidos causan la mayoría de las DC alérgicas; ademásentre ellos, aunque las mujeres se aplicaban más cremas protectoras y humectantes no se notaron diferencias por sexo en la incidencia de DM.

En una fábrica alemana 1355 trabajadores de la industria metalúrgica, en la cual es 97% son hombres, la implementación de fuertes recomendaciones de protejerse las manos, incluyendo el uso de barreras protectoras y cremas hidratantes, fué poco exitosa.

El contacto con gasolina de forma repetitiva o prolongada le causó hiperqueratosis, resequedad, oniquias, fisuras y dermatitis a 52 trabajadores de la industria de solventes.

La prevalencia de DM producida por níquel entre peluqueros que usan tijeras y ganchos de crochet, es más entre las de mayor edad; probablemente el resultado de regulaciones que excluyen ese metal de esos instrumentos. Estudios basados en cuestionarios sugieren que un 80% de las peluqueras sufren de DM, otros basados en exámenes clínicos detectan  prevalencias de solamente el 16.4%; la prueba de parche más frecuentemente positiva es parafenilendiamina, luego paratoluendiamina, monotioglicolato y persulfato de amonio.

La DM es más prevalente entre enfermeras en unidades de cuidado intensivo (65%) que entre las de consultas externas (50%). Prevalencias anuales, obtenidas por cuestionario, demostraron una correlación entre DM y el número de veces en que 148 enfermeras de un hospital australiano se lavaban las manos. La prevalencia de DM entre estudiantes de enfermería en China es similar a la del Japón pero mucho más alta que la de Alemania, Holanda y Australia.

Entre 107 higienistas dentales diagnosticados con DM por examen clínico 29 tenían DC alérgica, 15 urticaria por contacto y 12 dermatitis irritativa; goma o hule y látex proveniente de sus guantes, y metacrilatos provenientes de materiales restaurativos fueron las causas mas comunes de DM alérgicas. El 17.4% de los ortodoncistas noruegos reportaron en cuestionarios sufrir de DM (v. 40% en 1987) esta importante reducción se le atribuye a cambios en los jabones y medidas higiénicas, ya que las reacciones a  biomateriales no han cambiado.

En músicos la DM es más frecuente entre los que tocan instrumentos de cuerda como violines y bajos, mientras que la dermatitis de los labios es más frecuente entre los que tocan instrumentos de viento como flautas y oboes. Las etiologías más frecuentes son colofonía, maderas exóticas, níquel, barnices y própolis (cera de abeja). Esta última es la causa mas frecuente de DC entre abejeros; esa cera se usa en la manufactura de pastas dentales, unguentos y cosméticos.

Distrofias ungueales, paroniquias e hiperqueratosis ocurren frecuentemente en los cultivadores de arroz.. El 73% reporta prurito relacionado a la ocupación. Trauma repetitivo genera nódulos y placas en tejedores de alfombras. DM de transmisión conyugal se reportó recientemente en una pareja de jardineros.

La dermatitis atópica parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de DM y de EM. Igualmente lo son la historia previa de DM, lesiones a nivel de areas de flexión. Otros factores, como atopias respiratorias no incrementaron el riesgo. Aunque en un estudio al que entraron 59 pacientes con DM, el 78% de los cuales tuvo pruebas de parche positivas, y el 30.5% asociaba su DM al trabajo, la historia de atopia no se encontro aumentada en otro al que entraron 50 pacientes diagnosticados con eczema de las manos el 67.4% tenía rinitis alérgica, el 25% asma, el 82% eczema en otras áreas y el 52% historia familiar de atopia.

A partir de los 30 años la incidencia es la misma entre hombres y mujeres, en un estudio involucrando a más de 3000 personas de la población general de Suecia, con EM; antes de los 30, sexo femenino, eczema en la infancia, y atopias respiratorias, aumentaron el riesgo.

En un estudio retrospectivo de pacientes referidos a un centro dermatológico para ponerles pruebas de parche, el 32% tenía DM; de tipo alérgico el 54%, irritativo el 27% y en el 56% se relacionó al empleo. Entre las mujeres la ocurrencia de la forma alérgica se mantuvo constante entre los 21 y 60 años, mientras que la irritativa alcanzó su maximo en la tercera década; en los hombres eso ocurrió en la quinta.

Al 8.8% de 502 personas con DM y pruebas de parche negativas, se le diagnosticó dermatitis atópica de comienzo tardío; el 3.2 % tenía historia de DC.

Entre pacientes con psoriasis la DM se expresa con igual frecuencia en ambos sexos. A los hombres, cuestionablemente, se les tiende a ofrecer tratamientos más agresivos.

DC en las manos se pueden desarrollar entre los que utilizan herramientas de metal hechas de cobalto, niquel, cromio o aleaciones de los mismos. Las pruebas de parche se pueden hacer con discos de estas aleaciones que se pueden solicitar de los fabricantes.

El euro, moneda que remplazó a la moneda nacional de algunos países europeos, es una aleación con tan bajo contenido de níquel como para reducir la incidencia de DM en algunos de tales países; excepto entre personas simultaneamente expuestas al cobre, metal que sinergicamente facilita la sensibilización al niquel.

Pruebas de manipulación que simulan exposición diaria a monedas, proveen resultados confiables. Recientemente se diseñó un método para cuantificar al níquel detectable en la piel de individuos expuestos por su ocupación y que consiste en medir la presencia de ese metal en agua ultra-pura en probetas dentro de las cuales se sumergen el pulgar y el índice.

El método de inmersión también se ha intentado con fragancias, pero el resultado no concuerda con las pruebas de parche.

En un estudio sobre DM por contacto de tipo irritativo la piel de negros afro-americanos, evaluada por microscopía confocalizada, fluorescencia y pérdida de agua trans-epidérmica, resultó más resistente a desarollar DM que la de blancos europeos quienes desarrollaron más disfunción de barrera, alteraciones del estrato córneo, espongiosis y paraqueratosis.

Y acá termina la tercera de las cuatro partes de esta revisión sobre dermatitis de las manos. El cuarto y último envío será sobre tratamiento. Para eso iré a ver que aprendo en la reunion de la AAD.

De paso los invito a asistir, el día anterior, a la reunion annual de la Sociedad de Dermatología Médica; sólo cuesta $ 50, es bién educativa, y les da la oportunidad de oir a las mejores mentes de la especialidad, muchos de ellos jefes de departamento y excelsos profesores.

William Abramovits.