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Consulte a un colega N° 3 Edición 265: Lesión en tercio inferior de pierna derecha

Presentado por
Rolando Hernández Pérez
(médico dermatólogo)
Carmen J. Bastidas Montilla
(médico dermatólogo)
Marisela Acosta Casanova
(médico anatomopatólogo)
Clínica Ntra. Señora del PilarBarinas/Venezuela

Paciente de 26 años de edad, estudiante universitario, quien refiere lesión en tercio inferior de pierna derecha con 9 meses de evolución, la misma  apareció en su cautiverio cuando fue secuestrado y mantenido durante 3 meses en el sur del Estado Barinas limítrofe con el Estado Apure;

dice que comenzó como una picada de insecto (no vio el insecto) y posteriormente fue aumentando de tamaño, tornándose eritematosa, ulceración central, bordes romos con costra, de 1.8 cm de diámetro aproximadamente, no dolorosa, ni adenopatías regionales, no fiebre. Examen físico dentro de la normalidad.

Laboratorio convencional dentro de la normalidad.

Leishmanina negativa (-)

Se toma biopsia con un punch de 2 cm lográndose quitar la totalidad de la lesión y se envió para su estudio de anatomía patológica.

ID:
Granuloma por agente vivo:

Granuloma por agente vivo (Leishmaniasis) VS: Esporoticosis VS. Histoplasmosis

ECTIMA CONTAGIOSO

Enfermedad herpética

Granuloma por cuerpo extraño

Úlcera tropical

Histopatologfía:

1)      Cambios epidérmicos, adelgazamiento del epitelio con rectificación de las redes de cresta; hiperplasia epitelial focal adyacente a la ulceración.

2)      Cambios epidérmicos dados por la formación de vesículas intraepidermicas. Infiltado inflamatorio crónico.

3)      Mayor aumento ampolla intraepidérmica con infiltardo inflamatorio (linfocitos)

4)      Ampolla a mayor aumento llenas de linfocitos.

5)      Infiltrado inflamatorio principalmente  linfocitario y aislados plasmocitos.

6)      Infiltardo penetra hasta el tejido celular sub-cutáneo (Paniculitis linfocitaria sin vasculitis)

7)      Tapón corneo con discreta espongiosis.


No se envió muestra para cultico.

Hay una buena evolución clínica.

Como interpreta este caso?
Que sugiere?

Gracias

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

6 comentarios

  1. Aldo González-Serva

    Estimados colegas:

    Preferencialmente, propongo excluir buba (pian), ya que la histología remeda la de un condiloma lato de sífilis. Los microabscesos intraepidérmicos son buen criterio de sospecha de la enfermedad. Sugiero buscar Treponema pertenue en campo oscuro y practicar serología para lues (que es psoitiva también en buba).

    Otra posibilidad es una infección por parapoxvirus (orf, nódulo del ordeñador, estomatitis papular bovina, ectima contagioso, etc). ¿Tuvo el paciente contacto con animales domesticados o silvestres (aun venados)? Lo que milita en contra de esta infección es la larga evolución de la lesión (9 meses) pero la degeneración balonante y reticular de la epidermis, aun en ausencia de cuerpos citoplasmáticos de inclusión, es sugestiva de un evento viral.

    Finalmente, se debe descartar leishmaniasis por todos los medios posibles, aunque la leishmanina haya sido negativa.

    Aldo González-Serva
    Dermatopatólogo
    Boston, USA

  2. Dr. José R. Sardi B.

    Por la clínica, por los antecedentes epidemiológicos y la histología obligan a seguir pensando en Leishmaniasis.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  3. Dra Esmeralda Terán

    Estimados colegas
    en primer lugar mis felicitaciones por el tan exitoso desarrollo que esta teniendo su revista, ya que contiene temas muy interesantes que día a día los vivimos en nuestra consulta los dermatologos.
    por la caracteristica de la lesion papular con centro umbilicado “papula moluscoide” descartaría una Criptococosis primaria, estudiaria el estado inmunologico de la paciente, aunque no es excluyente que la paciente sea inmunecompetente.
    att
    Dra Esmeralda Terán S
    Dermatologa

  4. Guillermo Planas Girón

    Apreciado Rolando: Estuve revisando el caso del joven con lesión eritemato-nodular-solitaria, bien circunscrita, ulcerada en su porción central, muy sospechoso clínicamente de Leishmaniasis, de granuloma por agente vivo tipo esporo y hasta Paracoccidioidomicosis ??, Granuloma por picadura de insecto, tipo artrópodos. El tamaño y la circunscripción del nódulo presenta la viabilidad de extirparlo quirúrgicamente “in toto”, de modo de obtener la pieza completa para la investigación parasitológica, micológica, histopatológica. etc. Haría el siguiente plan de trabajo:

    1) Resección quirúrgica completa del nódulo, incluyendo la grasa. Dividir la pieza, antes de fijarla, transversalmente: a) un fragmento en formalina al 10% para estudio histopatológico y el resto: b) frotis por aposición coloreados con Giemsa; c) un fragmento para cultivo micológico; d) otro para investigación de micobacterias atípicas. Tinciones especiales con MG Giemsa, PAS y Groccot.

    2) Pruebas de introdermoreacciones al paciente: Leishmanina, esporotriquina, Paracoccidiodina, etc.

    3) Histopatológicamente observo un cuadro granulomatoso constituido por un infiltrado muy denso linfo-plasmo-histiocitario perivascular e intersticial que se extiende desde dermis superficial y papilar hasta el TCS, dando cuadro de paniculitis interlobulillar. En mi opinión, según las fotos observadas, hay población plasmocitaria importante sugerente de un cuadro por agente vivo y/o eventualmente una picadura de insecto (artrópodo ?). Las alteraciones epiteliales son expresión o respuesta de la densidad del infiltrado nodular, que se presenta severa. Zonas de adelgazamiento y atrofia epitelial, alternando con focos de hiperplasia, sin llegar a la hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Pareciera que a la dermatitis nodular infiltrativa se ha agregado un componente sub-agudo (espongiosis) y formación de ampolla sub-epitelial moderada, fenómenos tal vez inducidos por el traumatismo y el rascado. No le doy ninguna importancia a la vacuolización ocasional del epitelio, que me impresiona de tipo reactivo. No pude observar Leishmanias, pero eso no quiere decir que no existan.
    Interesante caso para una buena investigación.
    No observo atipias.

    Un saludo cordial,
    Guillermo

  5. Jairo Mesa Cock

    Esto es viral y creo que es el ORF… en la foto panorámica No 2, se ve el estado papilomatoso y la epidermis muestra la acantosis con proyecciones como “dedos”, hacia abajo… se vé además un cuerpo esosinofílico grande que es un cuerpo de inclusión que se hace en el citoplasma de las células vacuoladas que predominan en el malpigio, y la vacuolización del malpigio es balonamiento.. y en la foto No 11… fíjense que la epidermis encima de la papila ensanchada… a la derecha, muestra abundantes células balonadas que se van uniendo, dan degeneración reticular y se ve que a la izuierda tuya, frente a la pantalla, la epidermis termina necrosada… como se infectó?… en su cautiverio?… una picadura por un vector infectado, como el mismo refiere.

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock
    Manizales, Colombia

  6. servicio dermatologia y anat. patol.

    clinicamente coincidimos con los diag. diferenciales enunciados(leishmaniasis, micosis prof, granulomas a cuerpo extraños,) y agregariamos pseudolinfoma. Desde la anatomia patologica a menor aumento se debe descartar patologia linfoproliferativa, sin embargo a mayor aumenta tranquiliza el infiltrado linfoplasmocitario con aislados plasmocitos y las alteraciones epidermicas de tipo reactivo-degenerativos, por lo que insistimosd en patologias infecciosas. No olvidar la gran simuladora y pedir VDRL.

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