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Consulta a un Colega Nº1 Edición 266: Caso para posibilidades terapeuticas

José María Ollague Torres
Dermatólogo – Dermatopatólogo
Hospital del IESS Guayaquil – Ecuador

Masculino de 17 años, 118 libras, buen estado general, que en Julio del 2009 consulta a dermatólogo local por acné leve el cual se empeora mucho a nivel del mes de septiembre al recibir diferentes terapias tópicas y sistémicas

Recibió inicialmente, de otro facultativo: RIFAMPICINA, METICORTEN, AMOXICILINA MAS CLAVULANICO y unos tópicos preparados ; además un procedimiento con hielo seco y acetona una vez por semana.

Comenzamos a tratarlo en el mes de Nov 19/2011 con:
— Deflazacort 30 mg. diarios por 20 días, se bajan 5 mg. semanales hasta terminar suspendiendo completamente 6 semanas después.
— Clindamicina 300 mg. Qid por 10 días consecutivos
— Inyecciones intralesionales de Triancinolona 2.5 mg/ml, 0.1 ml en varias áreas.
— Pasta con azufre al 2%
— Isotretinoina 0.5 mg./k/d hasta 1 mg./k/d, instaurado en Enero del 2010. Actualmente toma 50 mgs diarios
— Azytromicina
— Trimetropin/ sulfametoxazol 800 mg/120mg día
— Vleminckx en paños
— Biopsia de mejilla solo muestra tejido de granulación
QUE Sugieren
— DDS?
— Talidomida?

__________________________

Caso presentado en el IV Encuentro Iberoamericano de Dermatología Pediátrica.
Caracas, Marzo 2010.

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

7 comentarios

  1. Guillermo Planas Girón

    Dr. J Ollague. Un saludo cordial y celebro su incursión en el Blog. Es posible que ya esté calentando el brazo en el bullpen para su participación en el Foro-Dermatopatológico.Lo esperamos. Ya vi su interesante participación, coincidente con la del Dr. Sardi, sobre el Linfoma que recien presenté.

    Con estos casos ocasionales de poca respuesta al tratamiento, a pesar de las múltiple modalidades indicadas, se topa uno en la consulta con rara frecuencia. Quisiera saber si las fotos son tomadas antes o durante el tratamiento con Isotretinoina. Tiene aprox. 3 meses de tratamiento con esta droga. Esperaría por unos 4 meses más a dosis máxima /por Kgp corporal.

    Clínicamente tiene aspecto de Rosácea granulomatosa. No estaría mal un cultivo y antibiograma y una evaluación inmunológica. Proseguría con lo que suelo utilizar en estos casos : 1) Compresas de Vleminckx t.i.d; 2) Isotretinoina por unos 4 meses más; Eventualmente un antibiótico asociado, según el cultivo y antibiograma; Tratamiento local a base de benzoil piróxido; 3) siempre queda el recurso de intentar con DDS.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  2. Jaime Piquero Martin

    Este paciente ya nos lo presento el Dr. Ollague en la reunion de Dermatología pediatrica realizada coordinada por los Dres Gonzalez y Fonseca.
    Varios puntos a tener en cuenta
    1.- Es un acne noduloquistico severo
    2.- Puede tener una infeccion sobreagregada
    3.- Puede tener una resistencia a la isotretinoina
    Aunque no aparece en el relato que envia el Dr. Ollague nos dijo que se le hizo un cultivo que reporto estafilococo aureus
    Como lo manejo:
    – Cultivo y antibiograma
    – Mientras espero el resultado le indico Cefuroxima
    – Mantengo el deflazacort a la dosis de 0, 5 mg Kg-p dia, no perpetuar, un curso que no pase de 3 semanas
    – Mantengo la isotretinoina a la dosis de 1 mg Kg-p/dia, dividido en dos dosis diaria
    – Si el resultado del cultivo me indica un antibiotico con buen MIC cambio a este
    – Al desinflamar asocio a la isotretinoina Dapsona previa glucosa 6 fosfato deshidrogenada
    – Localmente compresas de Vleminckx tres veces al dia ( 1 cucharada sopera en un vaso de agua hervida), cada vez por 15 minutos
    Paciencia

  3. Raquel M Ramos M

    Buenas noches. Un placer saludarle Dr Ollague. Fue un gusto tenerle en nuestro pais en su reciente visita. Voy a intervenir despues de dos grandes ligas. ¡Qué haría si este paciente me llegase a mi? .De la intervencion del Dr Planas, tomo algo esencial, ante un acne de esos razgos clínicos y tan miserables respuesta, yo tambien tomaría una biopsia, para descartar una enfermedad granulomatosa. Siguiendo la opinión de un experto como el Dr Piquero Martín, tomaría muestra para cultivo bacteriológico,me gusta la ciprofloxacina 750mg cada 8 horas, mientras espero resultado de cultivo, mantengo la isotretinoína, hago esquema piramidal con deflazacort para desinflamar, y me agrada la opcion de asociar DDS.
    Localmente Vleminckx.
    Saludos.
    Dra. Raquel M Ramos M
    Valencia. Venezuela

  4. Jairo Mesa Cock

    Yo lo desinflamaría con Prednisona unas 2 semanas y de acuerdo a la respuesta, le empezaría isotretinoina, rebajando la PNS lentamente y no más…. no dejo salir al paciente del consultorio sin una fórmula, pero de pocas cosas…

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  5. Eduardo Marín Hernández

    Me gustaria saber si existen de forma aislada o periodica episodios de datos de inflamación sistémica, fiebre, febricula, artralgias, mialgias, astenia o adinamia- la paciente se aprecia delgada, le realizaria laboratorios básicos, cultivos y reactantes de fase aguda -VSG,FR,PCreactiva, ademas de lo sugerido anteriormente. Con la pobre respuesta al manejo establecido, considero que debe usarse PDN por 4-6 semanas aunado al uso de isotretinoina, y en caso de pobre respuesta considerar el uso de anti-TNF, en la unidad del IMSS donde laboro dos pacientes con recaidas constantes y datos de inflamacion sistémica por clinica y laboratorio se han tratado con enbrel en hidrosadenitis y otro en acne fulminans con muy buenas respuestas, Saludos y gracias por compartir.

  6. Rolando Hernández Pérez

    En algún momento de nuestro ejercicio hemos tenido un paciente como el que hoy nos presenta el Dr. José María Ollague; yo aumentaria la dosis de la isotretinoina 1 mgkg/día, más Prednisona 30 mg día por 15 días e inicias descenso. Localmente nada:
    Sugiero Terapia Fotodinámica.

    Saludos
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  7. carolina cequeda

    Si realmente a uno en algun momento le llega un caso como este.Por cierto me llego una chica de 20 años la cual habia sido tratada previamente con todo el arsenal (incluyendo el hormonal,Isotretinoina en 3 oportunidades y nada.
    Le tome biopsia que reporto tejido de granulación y signos de furunculosis.
    Lo que me quedó fue indicarle DDS previos niveles de glucosa 6 fosfato D y aun espero ver resultado.
    Tambien se puede realizar terapia con IPL

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