PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por
Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo)
Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo)
Lendy Paredes de Vega (bioanalista micólogo)
Servicio de Dermatología Hospital General “Dr. Luis Razetti” Barinas/Venezuela
Se trata de un paciente de 19 años de edad, estudiante universitario y trabajador como repartidos de pizza en moto, en tratamiento por Acné severo (pápulo-quístico) en cara y espalda con Isotretinoina 40 mg/día/VO (actualmente con 6 meses de tratamiento y excelente evolución).
En su última consulta mensual me refiere prurito en los genitales y aparición de unas “pepitas oscuras en los pelos del pubis, escroto y tercio superior de los muslos. Refiere que pican mucho y suda profusamente. Laboratorio convencional dentro de la normalidad.
Al examen dermatológico se observan numerosos glóbulos amarillento-rojizos en forma de manguitos en las astas de los pelo cortos del pubis, escroto, tercio superior de los muslos y periné, muy pruriginosos.
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Dermatoscopia: favor ver foto dermatoscopica:
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Se solicitó Estudio Micológico y cultivo bacteriano y en Sabouraud, cuyos resultados presentamos a continuación:
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El reporte del Laboratorio de Microbiología:
Agente etiológico: Corynebacterium tenuis (Nocardia tenuis) género de de las Corinebacteria por tres condiciones, forma cocoides y difteroides, no contiene el lípido característico del género Nocardia (LCN-A) y no es resistente a la lisosima, prueba de hidrólisis de gelatina y urea (pruebas específicas).
A continuación las pruebas bioquímicas utilizadas para su identificación:
- Glucosa (+)
- Lactosa (-)
- Sacarosa (-)
- Arabinosa (+)
- Manosa (-)
- Trealosa (+)
- Hidrólisis de Gelatina (+)
- Hidrólisis de Urea (-)
- Utilización de Arginina (-)
Corynebacterium tenuis variedad roja.
Se desarrolló en los medios ordinarios para bacterias Agar fresco (Agar sangre de bovino 5%, Agar cistina-telurito, Agar Sabouraud
Gram de colonias: formas cocoides y difteroides gran positivos, algunos cocos y otros bacilos largos que miden de 0.5-1 u:
Colonias: pequeñas, rugosas, opacas de aproximadamente 2 mm de diámetro y color blanco amarillentas (temperatura optima de crecimiento 37°C:
Se recomendar el rasurado de la zona pilosa comprometida y extremar la higiene del cuerpo:
Nos comunicó telefónicamente de su franca mejoría.
Agradecemos comentarios y sugerencias
Muy interesante el caso. En los casos de Piedra blanca y negra que he observado, especialmente la p. blanca que se dispone alrededor del tallo del pelo, produciendo un verdadero «twister», lo primero que recomiendo es una prueba muy sencilla; tomando 2 o 3 pelos de aspecto normal y 3 pelos de aspecto patológico, los coloco entre lámina porta y cubre objeto en aceite de inmersión y listo para el microscopio. También se puede usar OHK /o sol. de Clorazol que focaliza la morfología y localización del agente con respecto al pelo. Una vez cumplida esta etapa, paso a tomar pelos para estudio micológico (directo y cultivo).Este caso está mu bien estudiado y amerita publicación. No tengo experiencia con el Corynebacterium tenuis variedad roja, que debe ser una espeie sumamente rara.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venzuela
Cuanto no se!!!!!Cuanto se aprende en piel l. Excelente caso de manguitos amarillos!!!!Corynebacterium tenuis variedad roja!! (roja tenia que ser)
Raquel M Ramos M
Creo haber visto alguna vez algo parecido en un joven de la misma edad, pero no supe ponerle nombre. El paciente no pudo costear el laboratorio y nunca regresó. Mi pregunta para los colegas es si el rasurado y la higiene son suficiente tratamiento?
Caso ilustrativo y de aprendizaje práctico. Gracias por compartirlo e ilustrarme.
¿es suficiente el afeitado y rasurado para curar?..¿no hay que usar algun antimicótico tópico, tipo :ciclopiroxolamina o sulfuro de selenio? ..¿no queda pegado a la ropa?..¿cual creen que fue la via de adquisión: contacto sexual, contacto con objetos contaminados, aguas estancandas?
Saludos,
Amalia P.
Dematológo/Caracas
Gracias a todos por sus valiosas opiniones.
La patología es solo en el tallo externo del pelo, el afeitado es suficiente; no es necesario usar antisepticos tópicos, a no ser que el paciente no quiera rasurarse, es este caso podemos usar clindamicina o eritromicina tópica o disulfuro de selenio al 2% en champú, hasta su curación.
Aparece en pacientes con baja o mala higiene personal, hiperhidrosis, humedad, calor, en algunas enfermos con diabetes. La contagiosidad es baja y puede trasmitiese a la pareja, directamente o a través de los fómites.
Muchas gracias.
Nos guataría escuchas la experiencia de expertos como Fernando Gomez Daza, Alejandro Bonifaz, Lency Paredes de Vega, y del maestro Roberto Arena, a ver si tenemos suerte y nos escriben. Grcais
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Estimado Dr Perez,
Cumprimento-o pelo caso, pelos estudos microbiológicos e pela iconografia!
Pergunto-lhe se esta entidade não é uma variante da designada «Tricomicosis axillaris», situação bem mais frequente, com as mesmas condicionantes patogénicas, o mesmo agente e afectando basicamente as regiões axilares…
Saludos cordiales
Rui Tavares Bello
«Se observa una microfografía de uno de los casos de Piedra Blanca que presentamos en 1985 en la XXI RA-SVDCD+ Congreso Bolivariano de Dermatología. Me acompañaron : Drs. Rothe J, Carmona O, García Tamayo, J: «Piedra Blanca. Caracterización clínico-patológica de 2 casos.
Observen como las concreciones ectotrix de ambas entidades: Piedra Blanca (producida por el T. beigelii , hongo levaduriforme, se acumulan en grupos, a veces extensos de apecto cremoso, que llegan a alterar la corteza del tallo piloso) a diferencia del caso presentado por Rolando y col que se trata de una corinebacteria con caracteristicas químicas de las bacterias, Gram + y con cápsulas mediante ME. Ambas sin afectar el bulbo piloso y en el Corinbacterium tenuis variedad roja (Ctvr) sin distorsión del tallo. En la revisión que hice, hay muy pocos casos publicados de Ctvr. Sila Lizama E, Logemann H. Tricomicosis infantum. Med Cutan Iber Lat Amm 2008;36 (2): 91-93.La fotografía que envío es con fines comparativos»
Buenas noche Rui Tavares-Bello, la Tricomicosis púbica es la localización en los genitales de la misma Tricomicosis axilar; en otras palabras es la misma pero en otra localización.
Gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Gracias por la invitación a participar en este interesante, infrecuente y bien manejado caso de Tricomicosis Axilar. El diagnóstico de esta pilonodosis bacteriana la realizo por lo general de forma fortuita (1 ó 2 casos al año) debido a mi rutina de observar a la luz de Wood los pliegues (inguinal, axilar, interdigital) cuando me envían pacientes a mi Lab. para el descarte de tiña y/o candidosis en búsqueda de eritrasma. Mi experiencia indica que los pelos infectados por el Corynebacterium tenuis producen una fluorescencia que puede ser de color azul, amarilla o verde. En el mes de marzo del presente año hice mi último diagnóstico de Tricomicosis Axilar asociado a tiña crural en pelos de escroto (ver fotografías anexas) en un paciente masculino referido por el Dr. Carlos Facchin Olavarría para el descarte de tiña crural, el paciente no refería mal olor, que es la constante, pero si mucha sudoración, al ver la fluorescencia característica tomé con pinza los pelos parasitados para su estudio microbiológico.
Solamente he visto la variedad amarilla o flava, casi todos los casos en pelos de escroto, y las variedades negra o nigra y roja o rubra no he tenido la suerte de observarlas en vivo como la tuvo el Dr. Rolando Hernández. Estas últimas variedades (negra y roja) según el Dr. Negroni se debe a una asociación del Corynebacterium tenuis con especies bacterianas cromógenas del género Micrococcus: M. castellanii (tricomicosis flava y rubra) y M. nigrescens (tricomicosis nigra). Es por esta razón que en el la coloración de Gram siempre se observan bacilos y cocos Grampositivos. El Dr. Arenas señala que el cemento insoluble que constituye material adherido al talo piloso no es producido por las bacterias sino por la desecación del viscoso sudor apocrino que favorece la multiplicación de secundaria del Corynebacterium, microbiota habitual de la piel. Esta teoría podría ser soportada por la pobre higiene regional y la falta de uso de desodorante, que por lo general se asocian a la presencia de la tricomicosis axilar. El tratamiento propuesto por el Dr. Rolando Hernández es el indicado y en casos de recurrencia se puede indicar sustancias queratolíticas y antimicrobianos como la eritromicina en forma tópica.
Con este comentario espero haya contribuido a la educción médica continua.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
01 Luz de Wood
02 Directo KOH y Tinta Parker
03 Directo KOH y Tinta Parker detalle de los bacilos
04 Directo KOH y Tinta Parker pequeñas estructuras
05 Directo lupa luz directa
06 Directo lupa luz indirecta con campo oscuro
07 Cultivo Agar Sabouraud
08 Cultivo Agar Sangre
Por cierto Fernando, estaba por preguntarte si a esta entidad se le puede seguir denominando «tricomicosis», cuando en realidad no se trata de un hongo verdadero, sino de una agente relacionado con las bacterias. Pero en medicina estamos llenos de nombres inapropiados, que el uso ha consagrado. Solo basta ver al Linfoma Cutáneo de Células T (LCCT)… se sigue llamando Micosis Fungoides. Por otra parte la posibilidad de que una sustancia de origen apocrino mantenga la cohesión de las concreciones alrededor del tallo piloso, entiendo que es tan solo una hipótesis. No se ha podido determinar su naturaleza bioquímica.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas G.
Caracas-Venezuela
El comentario para el caso es el siguiente, el termino de tricomicosis no sería el adecuado para nombrar la enfermedad, ya que no se trata de una infección micótica, sino bacteriana por actinomiceto -coriniformes, denominado Corynebacterium tenuis que afecta principalmente los pelos axilares y en rara ocasiones los púbicos, escrotales e interglúteos, que se caracterizan por formar nódulos o concreciones que crecen alrededor del tallo piloso. Creo que este grupo de infecciones causadas por actinomiceto-coriniformes se incluirían como pseudomicosis superficiales.
En el presente estudio el microorganismo aislado fue clasificado como Corinebacteria de acuerdo a tres condiciones:
1.- Microscópicamente está constituido por formas cocoides y difteroides
2.- No contiene el lípido característico del genero Nocardia (LCN-A)
3.- No es resistente a la lisosima
Por tanto germen Gram Positivo aerobio y no acido alcohol resistente ( AAR),que fue fácilmente identificable de acuerdo las características bioquímicas y fisiológicas de las Corynebacterias.
Para el micológico directo se utilizó (KOH) al 20% donde se observarón los nódulos descritos con aglomeraciones o masas de bacterias que al presionar ligeramente la preparación se alcanzaron a visualizar las formas cocoides, descartándose la piedra blanca o negra; ya que estas, forman filamentos gruesos con acúmulos de esporas, posteriormente se procede al cultivo en los medios: Agar Sangre bovina al 5%, Agar Cistina-Telurito, y Agar Sabourand, respectivamente. En nuestro medio es frecuente la piedra blanca, el eritrasma, pero no teníamos casos de actinomiceto –coriniformes.
SALUDOS CORDIALES A TODOS!!! NO HE TENIDO LA SUERTE DE VER ESTA ENTIDAD, PERO SI LA ESTUDIAMOS COMO PARTE DEL PROGRAMA DE MICOLOGIA CON EL MAESTRO LIC. FERNANDO GOMEZ, COMO SIEMPRE HACIENDO APORTES TAN INTERESANTES, LO QUE SI VIMOS EN VARIAS OPORTUNIDADES FUE OTRAS ENTIDADES CAUSADAS POR CORYNEBACTERIAS ENTRE LAS CUALES ESTAN LA QUERATOLISIS PUNTEADA Y EL ERITRASMA CON MUCHO MAS FRECUENCIA. GRACIAS POR COMPARTIR ESTE CASO TAN INFRECUENTE.
YOLANDA GUZMAN
MARACAY
VENEZUELA
El caso de la tricomicosis es expectacular en la clinica y en la bacteriología y los comentarios muy ad hoc, por eso algunos prefieren llamar a la entidad tricobacteriosis o sencillamente corinebacteriosis. Si efectivamente esta descrita la forma rubra, pero no la vemos en la práctica.
felicidades a fernandos por su acuciocidad
Hermosa tu presentación fina y al grano… como siempre Fernando; así es como se hace docencia… felicitaciones.
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Mil gracias y felicitaciones también a Rolando Hernández Pérez, Carmen J. Bastidas Montilla y Lendy Paredes de Vega… lindo caso.
Jairo
Gracias a todos por la participación; recuerden que PIEL-L LATINOAMERICANA es un foro de discusión en donde todos tienen cabida, lo importante es intervenir.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Muy bonito caso,excelentes fotos y muy bien presentado, FELICIDADES DOCTOR. Comento, yo vivo en Desierto. Suelo ver estos casos de TRICOMICOSIS DE PUBIS y de AXILAS. ( me ha tocado ver casos solo en axilas y solo en pubis y no simultaneamente ), se menciona en la literatura que la localizacion axilar es mas comun, a mi me a tocado ver mas casos de topografia en pubis y de la variedad amarilla o flava, nunca las otras 2 variedades. Estos pacientes con el rasurado del vello y lavado energico de axilas para que no queden residuos de desodorante y perpetuen el problema,pero me a tocado 2 Pacientes que pese al rasurado de vello axilar,higiene ,trat. con eritromicina ,clindamicina, han sido recidivantes Manchan de amarillo la ropa ,se siente como acartonada la ropa en esa area, huelen mal . He optado por sesiones de depilacion con laser ,posterior a rasurado y es como se les a controlado. La localizacion en pubis responden bien . Saludos de Sonora (Mexico),frontera con Arizona, donde acabamos de tener el temblor de 7.2
Exelente caso, mu bien estudiado ypresentado, gracias a la intervencion y participacion de colegas y amigos me permitio aprender mucho.
Gracia a Todos.
Hilda Ramos Zerpa
El caso es extraordinario, por la localización y por la forma clínica. Mis comentarios son los siguientes:
En la bacteriología existe un manual (Bergey), que es en donde oficilamente se incluyen a todas las bacterias; Corynebaterium tenuis, NO aparece clasificado, es decir no existe, esto ha sido una repetición de nombre desde las primeras publicaciones, que lo hemos «arrastrado» de muchas comunicaciones en artículos y libros. Los aislamientos que se obtienen corresponden por identificación bioquímica y biología molecular a Corynebacterium flavescens, que es el nombre con el que se debe considerar como agente etiológico.
La forma roja como la de este caso se considera una asociación con otras bacterias rojas como Micrococcus castellani y Serratia marcescens.
Es imporante remarcar que esto no es una piedra, sino una infección bacteriana, que se le ha propuesto llamar corinebacteriosis pilosa; sin embargo su uso tan diseminado hace que se termine llamando tricomicosis; esto es como la micosis fungoide o la tiña negra, que son nombres incorrectos, pero si los más empleados.
EXCELENTE CASO COMO SIEMPRE,SI BIEN ES INFRECUENTE TENERLO EN CUENTA EN CASOS DE PRURITO EN REG GENITAL Y NO MANDARNOS DE CABEZA AL PEDICULUS PUBIS,SINCERAMENTE NO HABÍA VISTO NINGÚN CASO
Como parte del tratamiento, además del rasurado, la higiene y los antimicrobianos que ya se han mencionado, se ha descrito el uso de otro, el ácido fusídico al 2% en crema, incluso en aplicación semanal para disminuir recidivas.
REF: Bonifaz A. Tricomicosis. En: Micología Médica Básica. 3ª ed. México: Mc Graw-Hill; 2009. p. 137-142.
Los felicito por tan excelente presentación y la no menos importante discusión que ha generado.
En relación al comentario de la Dra. Denisse Vázquez, es cierto el ácido fusídico es muy buena opción para evitar recidivas, también es útil la mupirocina para el mismo fin