PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por
Raquel Vargas ( Residente de tercer año del Instituto de Biomedicina
Carmen Lopez ( Patologo, Dermatopatologo) Caracas Venezuela
Paciente de 65 años quien consulta por prurito vulvar desde hace dos años, la cual no le permite conciliar el sueño. Al examen de la vulva se aprecia placa engrosada moderadamente liquenificada localizada en región inguinal derecha y labio mayor del mismo lado (ver fotos clinicas).
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No hay antecedentes de patologías asociadas.
La paciente al acudir a nuestra consulta refiere un largo recorrido de ginecólogos y dermatólogos, nunca le habian realizado biopsia
Examenes de laboratorio: Hematologia, química sanguinea dentro de limites normales.
Algo tan sencillo como tomar una biopsia, por que no se la hicieron antes?
Estimadas Raquel y Carmen: Sería conveniente tomar urgente nuevas fotografías de la histología, porque me llama la atención. 1) la presencia de una capa córnea paraqueratótica (en el LP hay hiperqueratosis compacta ortoqueratótica, pero sin paraqueratosis). Puede encontrarse una que otra célula paraqueratótica, pero es excepcional y no en el grado que presenta la foto; 2) se observa hipogranulosis (En LP hay hipergranulosis); 3)No se puede observar la liquefacción de la basal; 4)se observa una acantosis ligeramente psoriasiforme y el infiltrado que presumo sea de linfocitos en banda que lo puede dar reacciones liquenoides, sin ser LP. Sugeriría nuevos cortes y eventualmente nueva biopsia, vecina a la ulceración.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
si no parece un liquen plano verdadero, tal vez nuevas biopsias lo aclaren
hay hecho inmunofluorescencia para diag diferencial, en al LP hay aumento de IgM en la inmuno con formaciones globulares
creo falata mas estudios
SUPONGO QUE NO HICIERON LA BIOPSIA ANTES PORQUE DEBIERON HABER PENSADO EN UN LIQUEN SIMPLE CRONICO, DIGNOSTICO QUE POR LO MENOS POR LA LOCALIZACION, ASPECTO CLINICO DE LA LESION Y LO PRURIGINOSO QUEDA JUSTIFICADO. AHORA YA CON LA IMAGEN HISTOLOGICA LAS COSAS CAMBIAN, ESTOY COMPLETAMENTE DE ACUERDO CON EL DOCTOR PLANAS, Y AL VER UNA HIPERPLASIA EPIDERMICA DE TIPO PSORIASIFORME CON INFILTRADO LIQUENOIDE DEBERIA PENSARSE EN LA POSIBILIDAD DE UNA MICOSIS FUNGOIDE DE PLACA UNICA O DE TIPO LOCALIZADO. AL PARECER EN LA FOTO HISTOLOGICA EN SU PARTE CENTRAL EL INFILTRADO LINFOCITARIO SE METE A LA EPIDERMIS (EPIDERMOTROPISMO),PEDIRIA ENTONCES MARCADORES MONOCLONALES.
Concuerdo con la opinion de no haber tomado antes biopsia pensando en liquen simple. Ahora bien quisiera preguntarel al dr planas si la paraqueratosis observada no podria depender del hecho que se trata de una semimucosa? Aunque no esta claro el punto preciso de a biopsia.
Respecto del manejo en liquen plano vulvar lo mas eficiente de acuerdo a mi modesto punto de vista es el uso de inhibidores de calcineurina combinados con pastas que contengan cobre y zinc.
Ciertamente colega Fich, la Patología Oral de Thoma (Robert J. Gorlin y Henry M, Goldman) 1973, cuando se refiere a LP oral dice textualmente: «Las lesiones orales (por extensión otras mucosas y semimucosas como la vulvar) y cutáneas presentan una histología esencialmente similar, excepto que las lesiones orales, en general, muestran menos hiperqueratosis y la configuración en dientes de sierra de la zona reticular, no es siempre observable» (Shklar y Meyer). Pero por otra parte Lever en su novena edición (2005), cuando habla de LP oral refiere que las lesiones orales pueden diferir de las cutáneas aunque ambos tipos de queratinización (hiper-paraqueratosis con orto-queratosis) pueden alternar en una misma lesión. En este sentido su observación es válida. No obstante la patología hay que juzgarla en su contexto general y no por determinados signos. Cuando le sugería a las ponentes: «Sería conveniente tomar urgente nuevas fotografías de la histología» o «nuevos cortes y eventualmente nueva biopsia» es porque en mi criterio la fotografía presentada es de muy pobre calidad que por elementales cuestiones de cortesía y delicadeza con las damas, no había querido ser más explícito (al aumentar a máxima ampliación la foto se observa totalmente pixelada. Es imposible definir las serie de puntos estrellados que están en el epitelio, por ello suelo usar el término «presumo» para cubrir el márgen de error que se corre al leer una foto que no está muy bien definida y tratar de concluir con un Dx. preciso.
Corolario de este comentario que no pretende ofender a nadie: 1) Hay que tratar de presentar material fotográfico excelente para que no quede ningún género de dudas en cuanto a la apreciación de los lectores. Recuérdese que se trata de un Blog de educación médica continuada. 2) En caso de alguna omisión o pifia en el análisis de un caso determinado, hay que aceptarlo con humildad. Estoy seguro que nos hará cada día mejores. Victor Hugo (1802-1885) decía en «Les Misérables»:… «Es cosa fácil ser bueno, lo difícil es ser justo».
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Piel latinoamericana es un blog que se concibió hace 12 anos para que pudiera ser un sitio en donde el dermatólogo enviara sus dudas diagnósticas y terapéuticas a fin de oir opiniones, es así como igual que otros blogs habría libertad relativa en la presentación. Con el devenir de las ediciones Piel-l se ha decantado, un poco, hacia un blog como dice el profesor Planas de “educación medica”. Como editores no queremos abandonar nuestra primera idea y queremos que la información sea una autopista doble vía, en donde nuestros lectores puedan enviar sus casos problema sin el temor de una censura, porque su fotografía ( enviada a nuestra redacción por Internet bajándole la imagen para que pueda tener menos peso), tenga mas o menos pixeles
Toda presentación que nos llega la analizamos y publicamos, si la presentación trasmite la idea que desea el presentador. En ésta la fotografía es bastante aceptable y permite al lector haciéndo correlación clinica-patologica decir que es un liquen plano.
Estoy de acuerdo con la cita de los Miserables de que es difícil ser justo
Saludos
Jaime Piquero Martin
Para mi, clínica e histológicamente, es un liquen simple crónico… la daría un curso de prednisona (1 mg/k), para suspender en unas 2-3 semanas, con un esteroide tópico fluorinado, hasta controlarla y de allí en adelante, de acuerdo a su estado, buscar corticoides sólo tópicos y menos potentes … mucha educación porque las fotos muestran excoriaciones y pienso que el rascado debe ser la causa de todo.. «prurito vulvar desde hace dos años, la cual no le permite conciliar el sueño.»… dice la historia…
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Cololombia
Jairo esta es la discusión que me gusta, te parece liquen simple crónico y a mi liquen plano. «No comparto lo que dices, pero defenderé hasta la muerte tu derecho a decirlo» (Voltaire). Pudistes hacer el diagnóstico (que tu defiendes) con lo que te enviaron las doctoras, para mi ese infiltrado monomorfo en banda que trata de empujar la epidermis, que se aprecia en una foto tomada con objetivo 10X (y debemos mantenerlo ahí) es un liquen plano. Esa discusion es buena, si ellas envian otras fotos histologicas mejor
jaime… 2 cosas… la abundante paraqueratosis que dice Guillermo, y la acantosis que el infiltrado no destruye en «dientes de sierra», a mi juicio, no respaldan al liquen plano,,, tampoco hay hiperganulosis, pero en verdad, es muy difícil en una sola imagen casarse con ninguna de las dos… ojalá podamos mirar otras.
jairo
El diagnostico de los procesos inflamatorios e la piel usualmente se hacen por correlación clínico-patológico; no suele suceder en las enfermedades tumorales en donde un aspecto citológico y arquitectural es suficiente para el diagnostico definitivo, claro está, algunas veces acompañado de la inmunocitoquímica. Personalmente no me parece un Liquen plano vulvar, me inclino a Neurodermatitis o Liquen simple. Estoy de acuerdo con nuevos cortes o nuevas biopsia; es de gran utilidad en estas discusiones a través de teledermatología diferida enviar varias imágenes clínicas e histopatológicas.
Reciban mis más cordiales saludos:
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
BUENAS TARDES, AUNQUE TARDE ME INTERESE POR EL CASO, SOY RESIDENTE DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Y MI DIAGNOSTICO SERIA LIQUEN SIMPLE CRÓNICO EN VISTA DE QUE LA PACIENTE NO PRESENTA DE ACUERDO A LA CLÍNICA AFECTACIÓN DE MUCOSA (QUE HARÍA PENSAR EN LP), POR SU OTRA PARTE SE MANTIENEN LA CRESTAS PAPILARES (LO CUAL ESTA AUSENTE EN EL LP), TAMBIÉN ES CONSIDERABLE EL INFILTRADO LINFOCITARIO QUE NO ES EN TIPO BANDA COMO DEBERÍA ESTAR EN EL LP. NO EXISTE FIBROSIS EN LA EPIDERMIS. NO HAY EVIDENCIA DE LOS CUERPOS DE CUVETTE PRESENTE EN LP. Y EL ÁREA CLÍNICA DONDE SE DESARROLLO LA LESIÓN NO ES LA COMÚN PARA EL LP SINO PARA EL LSC. EN EL LP NO EXISTE PARAQUERATOSIS. GRACIAS