PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
PIEL-L LATINOAMERICANA le da la bienvenida a un nuevo módulo: "Dermatoscopia"Coordinado por el Profesor Dr Enrique Uragas de Ecuador. Bienvenido Profesor y auguramos éxitos y larga vida en Piel latinoamericana.
Los Editores.
Imágenes Dermatoscópicas
La dermatoscopia es una técnica que si bien está dirigida especialmente a los tumores de estirpe melanocítica poco a poco esta demostrando su utilidad en tumores no melanociticos y en una amplia gama de la patología cutánea que deseamos mostrar a lo largo de estas comunicaciones.
Piedra blanca
Caso clínicoPaciente femenina de nueve años de edad, quien consulta por presentar pediculosis capitis de 6 a 8 meses de evolución y resistente a los tratamientos instaurados segun refiere su madre. Al examen físico se observa la presencia de nódulos blanquecinos, traslúcidos ubicados en el pelo de la piel cabelluda y con carácter asintomático (Fig 1 ).
Fig 1.- Lesiones nodulares blanquecinas ubicadas en el tallo piloso
Se hace el diagnóstico clínico de piedra blanca y realizamos estudio dermatoscópico de las lesiones lo que nos permite observar la presencia de múltiples concresiones rodeando el pelo a lo largo del mismo a manera de manguitos dando una imagen muy homogénea en su presentación (Fig 2).
Fig 2 .- Múltiples concresiones a lo largo del pelo
Con mayor aumento podemos observar un nódulo alargado, traslúcido, de color blanquecino y superficie rugosa que no daña la cutícula y que rodea el pelo en forma completa, imagen que se observa en todos los cabellos examinados y que se constituye en un patron dermatoscópico característico de esta infección ( Fig 3).
Fig 3.- Nódulo de piedra blanca con su patron característico
Lo anterior difiere claramente de la imagen dermatoscópica de la pediculosis capitis, el principal diagnóstico diferencial, donde se observan las liendres llenas o vacías (Fig 4 ), residuos de las mismas o la presencia diagnóstica aunque infrecuente del parásito, que son manifestaciones muy características de la pediculosis y que contrastan con el patron de los nódulos de la piedra blanca y con su uniformidad lesional
Fig 4.- Pediculosis: Liendres vacías y traslúcidas con su característico borde cortado a pico.
Se hace el diagnóstico dermatoscópico de piedra blanca y se remite a la paciente al laboratorio de micología donde reportan infección del cabello con ubicación ectótrix compatible con el diagnóstico clínico.
La estereomicroscopía del pelo de la paciente permite observar claramente la cubierta queratinosa del nódulo ( Fig 5 ).
Fig 5.- Estereomicroscopía de un nódulo mostrando su cobertura de queratina. (Cortesía Dr. Henry Parra )
El examen por hidróxido de potasio nos permite identificar la infección ectótrix ( Fig 6 ) mientras que la tinción con tinta Parker azul permite visualizar múltiples artroconidios teñidos intensamente de con este color ( Fig 7 ).
Fig 6.- Tinción con hidróxido de potasio. Localización ectótrix. (Cortesía Dr. Henry Parra)
Imágenes dermatoscópicas
Fig 7.- Tinción con tinta Parker azul. Presencia de artroconidios redondos u ovoides agrupados. ( Cortesía Dr. Henry Parra )
La paciente recibe actualmente tratamiento con itraconazol por vía oral con excelentes resultados hasta el momento.
Discusión
La piedra blanca, tambien conocida como tricosporidiosis nodosa, enfermedad de Beigel, tiña nodosa etc, (1) es una infección micótica superficial asintomática, poco común, causada por el hongo saprofítico asexual Trichosporon beigelii propia de zonas temperadas tropicales o semitropicales y que fue descrita por Beigel en 1865 en los pelos de una peluca. Recién en 1902 Vuillemin encontró nódulos en el pelo del bigote y aisló la levadura denominándola Trichosporum beigelli (2) o Trichosporum cutaneum como se la llama actualmente.
La literatura muestra que la mayoría de los casos se presentan en niños o adultos jóvenes y con más frecuencia en mujeres, reportándose la mayor ubicación en zona genital y relativamente escasa en pelo del cuero cabelludo (3), si bien otros autores señalan su ubicación en barba y bigote como muy frecuente.
Ultimamente se acepta que el genus Trichosporum abarca un grupo heterogéneo de especies, cuatro de las cuales, T. asteroides, T. beigelii, T. inkin y T. ovoides,. han sido asociadas con infecciones superficiales sobre todo piedra blanca. Estos organismos son de amplia distribución pudiendo ser encontrados en agua, tierra o plantas y son habitantes comensales comunes de la piel y tracto gastrointestinal en seres humanos (4).
En sudamérica se la reportó primero en Colombia y posteriormente en Brazil, Argentina, Venezuela, Paraguay y Uruguay mientras que en 1961 se la reporta en Ecuador (5).
Clinicamente las lesiones se observan como nódulos irregulares, traslúcidos, blandos, blanquecinos o marrones con un diámetro variable de 0,4 a 1 o 1,5 mm ubicados a lo largo del pelo en número de uno a diez y especialmente en la mitad distal del tallo piloso. Estan adheridos al cabello pero pueden ser desprendidos. Producen debilidad del tallo el cual posteriormente se rompe. La piel y el pelo respetado no presentan alteraciones. Su nombre es inapropiado tanto porque no tienen consistencia pétrea como por el hecho de que no siempre son blancos. Se ha reportado infección sistémica sobre todo en inmunodeprimidos y se denomina entonces Tricosporosis (1).
El diagnóstico diferencial depende de la ubicación de las lesiones pero se lo hace generalmente con la pediculosis y con la tricomicosis.
El diagnóstico se lo realiza por examen microscópico directo de los pelos aclarados con KOH al 15 % permitiendo observar parasitación ectótrix y la presencia de un paquete de hifas ramificadas hialinas que se fragmentan y forman artroconidios redondos, rectangulares y ovoides que se tiñen rapidamente con tinta Parker azul (1-6).
El cultivo permite un crecimiento rápido y en 2 o 3 días se observan colonias de color blanco o beige de superficie inicialmente lisa y posteriormente rugosa (6).
La dermatoscopia se constituye en una herramienta de diagnóstico primario por su sencillez y y rápida interpretación.
El tratamiento es difícil, el rasurado o el cortado del cabello mejoran el proceso pero las recidivas son frecuentes. Aplicación de antifúngicos tópicos como imidazólicos, ciclopirox olamine, sulfuro de selenio al 2%, azufre precipitado en petrolato al 6%, solución de clorhexidina, tintura de Castellani, piritionato de zinc, solución de anfotericina B y antimicóticos orales como griseofulvina o ketoconazol han sido probados con resultados no convincentes por la posterior recidiva. Actualmente se preconiza el tratamiento con itraconazol 100 mg por día por 8 semanas con buenos resultados (7).
Comentarios
La dermatoscopia da al dermatólogo la posibilidad de realizar un sencillo pero más minucioso examen que en el caso de la piedra blanca permite la magnificación y tipificación de las lesiones, logrando con ello un diágnóstico más seguro y evitando confusiones con otras enfermedades como la pediculosis que tienen características dermatoscópicas específicas.
Bibliografía
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Arenas R.. Piedras. En : Micología médica ilustrada. Segunda edición. México: Mc Graw Hill; 2003. Capítulo 8: 91-95.
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Torres S, Padilla Mc, Paulino R , Sánchez DL. Piedra Blanca comunicación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua 2006; 14: 108-111.
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Kiken DA, Sekaran A, Antaya RJ, Davis A, Imaeda S, Silverberg NB. White piedra in children. J Am Acad Dermatol 2006;55: 956-61.
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Richardson M, Warnock DW. Piedra. En: Fungal Infection. Third Edition. Blackwell Publishing 2003; Chapter 6: 6.3 – 6.5.8.
-
Rodriguez JD. Piedra en Ecuador . Micopathol. et Mycol. Appl 1961. XIV, 1: 31-38.
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López R, Méndez LJ, Hernández F, Castañón R. Piedras. En: Micología Médica. México: Trillas; 1995. Capítulo 3: 49-51.
Parabéns ao Dr.Enrique Uragas pelas belas imagens dermatoscópicas da piedra blanca.
Prof. Josemir Belo –
Dermatologista
Universidade Federal de Pernambuco
Recife – Pernambuco – Brasil
Estimado Dr Uragas, sea ud bienvenido a nuestro blog de piel latinoamericana, con un módulo que día a día se va haciendo un recurso diagnóstico bien importante en el consultorio.
Para los neófitos como yo en el área, va a ser todo un deleite su aporte. Es una maravilla que haya comenzado por esa micosis, porque en mi ignorancia veía la utilidad primordial del dermatoscopio en lesiones pigmentadas. Reciba entonces un cordial saludo de su compañera de blog.
Dra. Raquel M Ramos M
Bienvenido Dr. Uragas:
que manera de debutar con una exhaustiva y extraordinaria ponencia.
Gracias por su esfuerzo y dedicación para con todos nosotros.
Saludos sinceros,
Vito Abrusci
Dr. Uragas
Imagems magnificas.
Dacio Broggiato Jr. / São Paulo.
Sr. Dr.Enrique Uragas:
Estimado amigo.
Soy un Químico Farmacéutico,que estoy a cargo de mi Laboratorio de Dermatología ,ubicado en la ciudad de Trujillo y Tumbes en Perú.
En la mayoría de casos se realiza el examen correspondiente,es decir el examen directo y luego el cultivo respectivo.
Como Ud tendrá conocimiento Tumbes es una zona tropical,con una gama de pacientes con una diversidad de Dermatosis que responden muy bien con .
1.- Loción Queratólitica,que va desproteinizar la queratina,por lo que remueve todo el tejido corneo,dando lugar a que pueda brotar una nueva piel .
Los hongos que se han fijado en la octava capa((tejido córneo),mueren por la falta de sustrato,ya que la queratina empieza a caer en una forma muy lenta.
Esta demás decirlo que para cada paciente se dosifica éste preparado de acuerdo a su edad y grado de intensidad del cuadro..
2.- Simultaneamente se utliza una Locion de Tintura de Castellani.
3.- Como antimicótico exclusivo , se prepara una Crema Antimicótica al 6%,a base de óvulos de Icaden ( posee 600 mgrs. cada óvulo).
Como Ud tendra conocimiento en el mercado Farmacéutico únicamente existe Cremas Antimicóticas al 1 y 2%,los cuales a la fecha son ineficaces al aplicarlos como único tratamiento,ya que la octava capa se encuentra altamente queratinizada,siendo difícil la penetración del principio activo.
Le contaré que este procedimiento responde al 99%,sin necesidad de Antimicoticos orales,ya que son muy tóxicos y como Farmacéuticos,únicamente utilizo Prepardos Magistrales.
Atentamente:
Oscar R. Lecca Briones.
Cel. 949578646.
RPM: 343886.
Domicilio: 044-287365.
LABORATORIO DERMATOLOGICO LECCA.
Dr. Uragas, estoy muy interesado en la Dermatoscopia, tomaré el curso que se impartirá en la RADLA 2009, el próximo mes de julio.
Me preocupa pensar que a mis 50 años de ver lesiones dermatológicas, clinicamente, en ocasiones con dificultad para identificarlas, cuánto tiempo y cuántos pacientes necesito para adquirir la experiencia para el diagnóstico dermatoscopico?.
Del mismo modo, siempre será indispensable el estudio histopatológico?. Gracias por su asesoría.
[email protected]
En cuanto a la Pediculosis Capitis resistente al tratamiento solo me permito comentar que en mis pacientes tratados con Ivermectina en dosis de acuerdo a la edad y repetida a los 10 días, siempre eliminando las liendres con el peine de dientes cerrados y vinagre o mayonesa, he tenido buenos resultados.
Trabajo actualmente únicamente en mi consultorio.
Un abrazo.