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Consulta a un Colega Nº1 Edición 268: Numerosos nódulos sub-cutáneos generalizados

Presentado por
Rolando Hernández Pérez ( médico dermatólogo)
Nelly Torrealba (médico internista)
Zulema León (médico anatomopatólogo)
Clínica Ntra. Señora del Pilar. Barinas /Venezuela

Paciente femenina de 65 años de edad, docente jubilada,  quien cursa desde hace mes y medio con dolor en base de hemi -tórax derecho (8°-9°-10° arco costal derecho) el cual remite parcialmente con AINEX, exacerbado con los movimientos; presenta además debilidad generalizada,  adinamia, insomnio, edema de miembros inferiores y malestar general.

Numerosos nódulos sub-cutáneos generalizados en cuero cabelludo, cuello (principalmente), tronco, miembros superiores , piel de los genitales y muslos, redondeados, eritematosos, cubiertos por piel lisa de diferentes tamaños desde 1-2 hasta 2 cm de diámetro; hay uno particularmente grande en piel de abdomen izquierdo de 3 cm de diámetro, cuya piel es purpúrica. Pérdida de peso importante no cuantificada.

Para el momento del examen dermatológico presenta Hb: 8.3 G%; Hto 29% Calcio elevado: 12 .7 mg/dl; Reticulocitos 1%;Plaquetas:370.000: Leucocitos: 14.000 (Seg: 65%-Lin.:35%)

Descripción del frötis:

a)       serie roja: anisocitosis, Hipocromía, Reticulocitosis.

b)       Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia

c)       Serie plaquetaria: morfológica y cuantitativamente normal.


Antecedente de intervención quirúrgica tiroides : nódulos/ Bocio (hace 2 años), aparentemente no hubo cáncer de tiroides

Antecedente de importancia: Hipertensión arterial moderada de larga data, controlada con un antagonista de los receptores de la angiotensina II (Olmesartan medoxomil/ Benicar de 20 mg; ½  tableta VO/OD; no refiere  alergia medicamentosa.

Al examen físico: TA 125/63 mm Hg FC: 70 latidos por minutos; pacientes en regulares condiciones generales, palidez cutáneo mucosa generalizada; numerosos nódulos sub-cutáneos con las características antes descritas.

ID: Linfoma cutáneo

MT cutánea (Tiroide ¿; mama?, pulmón?)

Enfermedad monoclonal

Anemia severa

Insuficiencia renal aguda

Deshidratación moderada


Evaluada por Medicina interna, Hematología,  Mastología, Gastroenterología, Neumonología y Ginecología.


Se solicita ECO abdomino pélvico (reportó normal)

RX: Síndrome intersticial pulmonar crónico; Angiesclerosis, cardiomegalia grado IV. Signos ICC. Derramen Pleural izquierdo.

TAC DE TÓRAX: Síndrome intersticial pulmonar crónico, con predominio en base con tendencia a la consolidación basal izquierda: Angioesclerosis, cardiomegalia. Derramen pleural bilateral  de moderada cantidad: resto normal.

TAC ABDOMINAL-Pélvico: : numerosos nódulos y ganglios linfáticos de mediano tamaño, retroperitoneales, para aórticos y alrededor de la  cava. Derramen pleural bilateral. Cardiomegalia con signos de pericarditia. Lesiones osteolíticas de tipo apolillado en columna: Mieloma Múltiple ¿?; Escasa ascitis. Signo de hernia unbilical

Mamografia: Mama de densidad baja, usual para la edad de la paciente. Simétricas. Degeneración grasa. Finas modularidades bilaterales y difusas sin densidad de aspecto nodular: Se sugiere ECO mamario complementario. Ganglios axilares: Calcificaciones de aspecto benigno en mama derecha. Estudio BI-RAD III

ECO MAMARIO: Ganglio axilares : Resto de la exploración mamaria normal para la edad.

TAC COLUMNA DORSO LUMBAR: múltiples lesiones osteolíticas . Fractura arco costal izquierdo posterior en D10

Evaluación por el Mastólogo: En espera de resultado de anatomía patológica: Sugiere un CA oculto en mama.

Gastroscopia y colononoscopia: gastritis moderada .No imágenes tumorales.

Médula ósea: Realizado en espina ilíaca posterior superior derecha; aspirado y biopsia de médulas  ósea y evío material para anatomía patológica y citometría d eflujo- marcadores monoclonales . Se espera resultados


LEUC

13.4

ERI

2.62

HB

8.5 g%

HTC

27.7 %

Plaquetas

103/mm3

PTC

239%

LINFO

17%

MON

13.8%

GRA

69.1 %



Glicemia

112 mg/dl

TGO/AST

92 UL

TGP/ALT

36  UL

Fosfatasas alcalinas

114 U/L

Sodio

140,3 mEq/dl

Cloro

98,7 mmol/dl

Potasio

3,08 mEq/DL

Magnesio

2,20 mg/dl



UREA                            85  mg/dl

CREATININA              1,70 mg/dl

CALCIO                         10,7 mg/dl


CITOQUÍMICA LIQUIDO PLEURAL:


EXAMEN MACROSCOPICO: Color amarillo claro; Aspecto: turbio; pH: 9; Cantidad: 4,4cc; Presencia de coagulo: si

EXAMEN MICROSCÓPICO: 0,1 X 10 3 cel./mm3

EXAMEN QUÍMICO: Glicemia: 172 mg/dl- Proteínas: 2,2 mg/dl- LDH: 241 U/L

En la muestra no se observaron ni cocos ni bacilos.


EXAMEN DEL LÍQUIDO PLEURAL ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Presencia de numerosas células tumorales (Líquído pleural positivo)



MARCADORES TUMORALES:
CEA:  2,2    ng/ml    (VR: 0-5,8 )

AFP: 2,5 ng/ml        ( 0-9,5)

CA 19-9  UL/ml       (0-37)


Se tomó muestra para estudio histopatológico e inmunohistoquímica:



INFORME DE INMUNOHISTOQUÍMICA

Mediante la técnica de Avidina-Biotina Estreptavidina, y utilizando métodos de recuperación antigénica, se practicó la investigación de los siguientes antígenos. Se utilizaron controles positivos adecuados.


ANTICUERPOS                                                                                  RESULTADOS

CITOQUERATINA 7                                                               POSITIVIDAD INTENSA Y DIFUSA EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS.

CITOQUERATINA 20                                                             POSITIVIDAD DÉBIL Y FOCAL EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS.

CEA (ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO)                       POSITIVIDAD DÉBIL Y FOCAL EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS.

TTF1                                                                                       NEGATIVO EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS.

RECEPTORES DE ESTRÓGENOS                                       POSITIVIDAD INTENSA Y DIFUSA EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS.

RECEPTORES DE PROGESTERONA                  NEGATIVO EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS.

c-erbB-2                                                                                  NEGATIVO EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS.

DIAGNÓSTICO:

PIEL, LÁMINAS Y BLOQUES DE REVISIÓN (# 891-10/893-10):

  • HALLAZGOS HISTOLÓGICOS E INMUNOHISTOQUÍMICOS COMPATIBLES CON ADENOCARCINOMA METASTÁSICO, PROBABLE PRIMARIO EN GLÁNDULA MAMARIA (VER COMENTARIO).


Comentario: La morfología y el patrón de inmunomarcaje observado sugieren tumor primario en glándula mamaria, sin embargo debe explorarse además el tracto genital femenino (ovarios – endometrio) y el estómago, ya que los tumores originados en dichos órganos pueden presentar un patrón inmunohistoquímico similar.


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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

9 comentarios

  1. Guillermo Planas Girón

    Me inclino a pensar en Metástasis de un adeno-Ca primario posiblemente de mama. La histología muestra cordones y trabéculas de células “epitelioides” con expresión intensa de citoqueratinas 7, así como receptores estrogénicos también con expresión marcada. En la foto 12 (HE) se observa patrón infiltrante con desmoplasia del conjuntivo como se observa en Ca. de mama y la foto 13 (tendencia a una reminiscencia de formación de acinos, no muy bien definidos) y patrón en fila india con intenso pleomorfismo en la Foto 14. En el adeno Ca de colon, la citoqueratina CK20 es generalmente positiva, en tanto que en mama “es generalmente” CK20 negativa (positividad leve y focal en el paciente). Si consideramos a la mama una gládula apocrina modificada, hay la posibilidad de utilizar dos inmunoreactantes para glándula apocrina: a) gross cystic disease fluid protein y b)el antígeno epitelial apocrino. Además del EMA (antígeno de membrana epitelial), que junto con el CEA son expresados en Mts cutáneas de Ca mamario.

    n saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  2. Rolando Hernández Pérez

    La paciente fue trasladada a Caracas y está en quimioterapia por un adenocarcinoma oculto de mama; de manera que las lesiones en piel la consideramos como una metástasis de un adenocarcinoma oculto de mama. Los autores del caso nos gustarían escuchar la experiencia del grupo. Muchas gracias
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  3. Rolando Hernández Pérez

    Muy seguramente Wilmer Ramos Zerpa no podría explicar lo de Carcinoma oculto?
    Gracias
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  4. Amalia, Panzarelli

    La mamografía y el Eco mamario no detectaron el tumor, entonces ..¿donde se oculta un adenocarcinoma de mama si estos examenes están aparentemente bien?.
    Imagínense, montones de mujeres en el mundo confiamos en que si la mamografía y el eco mamario están bien y/o negativos, no hay problemas por allí … y hasta el próximo año, solo palpación y a veces ocasional.

    Amalia Panzarelli
    Dermatólogo/Caracas

  5. WILMER E. RAMOS Z.

    La mayoría de los casos de carcinoma mamario son detectados, tanto por el examen físico, como por una ecomamografía, sin embargo, ocasionalmente, su forma de presentación es a través de una metástasis ganglionar aislada en la axila homolateral, como sitio único de enfermedad, esto ha recibido el nombre de cáncer de mama oculto. Ya en 1907, Halsted comunicó por primera vez, tres pacientes que sufrían de un cáncer de mama detectado solamente por sus metástasis axilares.
    El cáncer de mama oculto se define actualmente como aquella neoplasia que se manifiesta con linfonodo axilar metastásico, sin manifestación clínica ni imagenológica del tumor primario en la mama, a diferencia del antiguo concepto que lo definía como sólo a aquella lesión no palpable.
    La incidencia actual oscila entre 1-3 casos por cada 1.000 cánceres, con edad de 54 anos.

    Factores de riesgo
    Constitucionales
    • Vida sexual larga.
    • Menarquia precoz
    • Menopausia tardía
    • Nulípara
    • Primer hijo mayor de 35 años
    • No lactancia
    • Mastopatía de alto riesgo
    • Obesidad
    • Antecedentes familiares directos de neoplasias
    Ambientales y nutrición
    • Tabaco
    • Alcohol
    • Contaminación
    • Traumatismos
    • Dieta rica en grasa
    Cáncer de mama y herencia
    Todas las neoplasias son consecuencia de una acumulación de anomalías genéticas que producen inestabilidad del genoma y pérdida de la regulación del crecimiento normal en la célula tumoral.
    Entre el 5-10 % de los cánceres mamarios son el resultado de la herencia autosómica dominante de un gen mutado. La neoplasia mamaria es uno de los aspectos, del síndrome del cáncer mamario hereditario de inicio temprano, síndrome de cáncer de mama y ovario, síndrome de Li-Fraumeni, la enfermedad de Cowden, el síndrome de Muir-Torre y el de Peutz-Jeghers.
    El pronóstico es semejante al de mujeres con cáncer de mama, estadío II.
    Ulteriormente al tratamiento local, deberá instaurarse terapia adyuvante química y/o hormonal como en el cáncer de mama, etapa 2. En la enferma que presente metástasis ganglionares axilares en adición a otros sitios de enfermedad: hígado, pulmón y/o hueso, el diagnóstico de presunción es de cáncer de mama metastático; aunque todavía no existe terapia curativa disponible, estas mujeres podrían beneficiarse con el tratamiento de los tumores mamarios avanzados.

  6. RAFAELLA JOSEFINA SIERRA

    EN UN CURSO REALIZADO POR MI SOBRE MARCADORES EN UNMUNOHISTOQUIMICA DURANTE EL PASADO MEETING DE LA ACADEMIA AMERICANA DE DERMATOLOGIA EN SAN ANTONIO DE TEXAS ( HACE UN AÑO)SE PLANTEO LA SIGUIENTE DISCUSION : CK7 IDENTIFICA CARCINOMA DE MAMA Y ADENOCARCINOMAS NO GASTROINTESTINALES(GI) COMO MAMA, PULMONES, CUELLO UTERINO VEGIGA MIENTRAS QUE CK20 IDENTIFICA ADENOCARCINOMAS GI Y METASTASIS DE ORIGEN DESCONOCIDO (ALGUNOS DE LOS QUE SE PONE EN EVIDENCIA ES PANCREAS) ; UN POCO ACERCANDOME A LO REFERIDO POR EL DR PLANAS ,SERIA INTERESANTE ENTONCES PRACTICAR CK20 Y SE DESCARTA MAMA PARA LO QUE CK20 ES NEGATIVO. GRACIAS DR HERNANDEZ Y SU GRUPO POR ESTE INTERESANTE CASO, COMO SIEMPRE NO DEJA DE SORPRENDERNOS.RAFAELLA SIERRA VALENCIA . VENEZUELA.

  7. Wilmar Briceño R

    CARCINOMA OCULTO DE MAMA
    Se entiende por carcinoma oculto de la glándula mamaria, aquel cuya primera manifestación clínica se observa en los ganglios linfáticos o en forma de metástasis extraganglionares en ausencia de cualquier signo clínico y/o radiológico en la mama.En la clasificación TNM se corresponde al T0. Recientemente tratamos una paciente con un cáncer oculto de la mama cuya única manifestación clínica y /o radiológica, fué la presencia de adenomegalia a nivel axilar derecho. Se manejo de ls siguiente manera:
    Diseción axilar derecha + Qt + Rt a la mama y áreas de drenaje. Actualmente se encuentra sin evidencia de enfermedad.

  8. Rolando Hernández Pérez

    Gracias a los colegas Wilmer Ramos Zerpa y Wilmar de Jesús Briceño R. por sus amplias y exclentes explicaciones. Gracias también, a los doctores Rafaela Josefina Sierra, Guillermo Planas, Amalia Panzareli por sus comentarios.
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  9. Aldo González-Serva

    Con este cuadro histológico, carcinoma de mama metastásico es diagnóstico presuntivo de rigor. De otras posibilidades, una que me preocupa es metástasis de carcinoma tiroideo anaplásico o hasta de carcinoma escirroso (linitis plástica) de estómago.

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