CASO REPORTE: Reacciones Fotoalérgicas a los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Presentado por

	Mario Sanchez Borges (médico alergólogo e inmunólogo) Centro Médico-Docente La Trinidad y Clínica El Avila, Caracas
	Luis Alfredo González Aveledo (médico pediatra y dermatólogo pediatra) Centro Médico de Caracas

Los inhibidores de la enzima convertidora de  angiotensina (IECAs) se utilizan para el tratamiento de  pacientes con hipertensión e insuficiencia  cardíaca refractaria. Se ha estimado que más de  40 millones de  personas en todo el mundo reciben IECAs en la actualidad, y su uso está aumentando. A pesar de la gran  proporción de la población expuesta a los IECAs las reacciones adversas cutáneas  diferentes al angioedema son raras.

Los efectos adversos más comunes producidos por los IECAs son la tos (que ocurre en 1 a 20 % de los sujetos tratados),  el rash cutáneo (en 1,3 a 6 %), y el angioedema (en 0,2 to 0,6 %) ^1,2. Los efectos adversos cutáneos producidos por estas drogas incluyen prurito, urticaria, rash maculopapular ³, rash parecido a pityriasis-rosada, eritema tóxico, dermatitis exfoliativa, rash purpúrico, eritrodermia, enfermedad bulosa linear por IgA, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, liquen plano (a veces con  distribución fotosensible) ⁴, liquen planus penfigoides, psoriasis, pustulosis palmo-plantar, lupus eritematoso cutáneo subagudo,  erupción fotosensible, pénfigo ^5,6, penfigoide buloso , erupción linfomatoide por drogas, vasculitis  y púrpura de Henoch-Schonlein.

La fotoalergia es una forma de fotosensibilidad mediada por mecanismos inmunológicos, que se expresa únicamente en las personas sensibilizadas, no occure durante la primera exposición,  no es dosis-dependiente, y puede ser inducida por agentes relacionados químicamente a través de sensibilidad cruzada ⁷. Las reacciones fotoalérgicas se inician entre las  24 horas y varios  días de la exposición a la droga y se caracterizan por  una  erupción eczematosa con  eritema, pápulas y vesículas, prurito, costras, y luego descamación y  liquenificación. Las lesiones pueden ser vesiculares, bulosas o urticarianas. El aspecto histológico consiste de espongiosis epidérmica con un infiltrado linfocitario dérmico y necrosis de queratinocitos. Los medicamentos que producen fotoalergia con mayor frecuencia incluyen los antibióticos (tetraciclinas, flouroquinolonas, sulfonamidas), los anti-inflamatorios no esteroideos ⁸, las drogas cardiovasculares, los diuréticos, los antidiabéticos, los antidepresivos, los antipsicóticos, los antihistamínicos, y los agentes utilizados tópicamente sobre la piel ⁹.

La mayoría de las reacciones fotoalérgicas son  mediadas por respuestas de  hipersensibilidad retardada a la droga. Se presentan sobre áreas de la piel expuestas a la luz y  respetan las zonas no expuestas. El diagnóstico se basa en el interrogatorio del paciente, la morfología y distribución de la erupción, la historia de exposición farmacológica, la respuesta a la interrupción del tratamiento y a la re-exposición (si no está contraindicada por el riesgo de reacciones graves), la biopsia de las lesiones y las pruebas de  fotoparche ^3,10,11.

En este artículo  presentamos tres pacientes estudiados recientemente los cuales  desarrollaron fotoalergia asociada al tratamiento con enalapril. Todos ellos consultaron durante el período  Abril-Diciembre de 2009.

Reporte de los Casos.

Paciente 1. Una paciente de sexo femenino de  74 años fue vista en la consulta por presentar un rash pruriginoso en la cara, el cuello, los antebrazos y las piernas de dos años de evolución, el cual no había respondido al tratamiento con atihistamínicos (loratadina). El interrogatorio no aportó ningún dato que permitiera sospechar la posible causa del rash. El exámen físico reveló la presencia de placas eritematosas y  eczematosas en las áreas expuestas a la luz incluyendo la cara, “V” del cuello, antebrazos y piernas (Figura 1). La  paciente tenía historia de hipotiroidismo en tratamiento con tiroxina e hipertensión que  estaba siendo tratada con enalapril, 25 mg BID. Siete días antes de la consulta se observó un incremento de las lesions cutáneas que coincidió con  el cambio  de la terapia  a captopril.

Paciente 2. Un hombre de 73 años fue referido por presentar prurito intenso y un rash en las extremidades superiores e inferiores desde hace aprox. 6 meses, el cual había sido tratado tópicamente con dipropionato de betametasona. La historia médica previa incluyó enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica, prostatectomía por hiperplasia prostática benigna, e hipertensión. El paciente recibía aspirina, diltiazem y enalapril, 25 mg TID. El exámen de la piel demostró la presencia de un rash eritematoso, eczematoso y descamativo en las superficies extensoras de los antebrazos y las piernas, con fisuras y liquenificación (Figura 2).

Paciente 3. Un paciente de 56 años, de sexo masculino, fue evaluado por un rash pruriginoso en la cara, el cuello, y las superficies dorsales de los antebrazos y las manos, recurrente durante los ultimos 2 años pero con exacerbación desde hace un mes, el cual no mejoró con terapia esteroidea tópica. El paciente tenía historia de  dermatitis atópica del adulto, un carcinoma  basocelular de la cara extirpado, e hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, 50 mg BID durante los últimos 5 años. El exámen cutáneo demostró la presencia de un rash eritematoso y descamativo en la cara, “V” del cuello y los antebrazos, con formación de costras y algunas lesiones inducidas por el rascado (Figura 3).

Discusión.

Los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina fueron los medicamentos cardiovasculares mas frecuentes, responsables del 2,2 % de 2224 reacciones adversas  a drogas espontáneamente reportadas en Italia entre 1996 y 1997; 23,2 % fueron exantemas y 8,9 % urticarias ¹². En el Reino Unido el enalapril estuvo involucrado en 696 de 15,527 reacciones adversas a drogas reportadas al  Comité de  Seguridad de los  Medicamentos en 1986  (173 graves con 29 muertes) ¹³.

En este artículo hemos resumido tres casos recientes de fotoalergia asociada a la terapia con IECAs. Todos consultaron en los últimos 8 meses y presentaban cuadros clínicos similares. El diagnóstico se basó en la historia, el exámen dermatológico, la ausencia de otros posibles factores etiológicos, y la mejoría dramática observada entre 2 y 6 semanas después de omitir los IECAs.            Varios investigadores han propuesto que, ya que el captopril y el enalapril poseen estructuras químicas diferentes, con la presencia de un grupo sulfidrilo en el captopril pero no en el enalapril (Figura 4), no se presentarían reacciones cruzadas entre ambos IECAs ^3,10. Sin embargo, una observación de interés en la paciente 1  fue la  exacerbación de la reacción fotoalérgica inducida por enalapril cuando se le indicó substituir el tratamiento con captopril.

En relación al manejo de estos pacientes se les recomendó evitar todos los IECAs, fotoprotección, uso de pantallas solares (después de la demostración de tolerancia), y terapia sintomática con corticosteroides tópicos, antihistamínicos, y compresas frías. El tratamiento antihipertensivo fue cambiado a  drogas alternativas tales como losartan o bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina). No se han presentado nuevas lesiones en la piel después de 12, 7 y 4 meses de observación, respectivamente.

Referencias.

1. Vervloet D, Pradal M, Birnbaum J, Koeppel M. Drug Allergy, 2^nd edn. Paris: Éditions de Condé, 2009; 213-15.
2. Sánchez-Borges M, González-Aveledo LA. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angioedema. Allergy, Asthma & Immunol Res 2010 (in press).
3. Martinez JC, Fuentes MJ, Armentia A, Vega JM, Fernández A. Dermatitis to captopril. Allergologia et Immunopathol 2001; 29: 279-80.
4. Wong SS, Long CC, Holt PJA. Lichenoid eruption induced by low dose captopril. Acta Derm Venereol 1992; 72: 358-9.
5. Mullins PD, Choudhury SL. Enalapril and bullous eruptions. Brit Med J 1994; 309:1411.
6. Shelton RM. Pemphigus foliaceus associated with enalapril. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 503-4.
7. Dubakien? R, Kuprien? M. Scientific problems of photosensitivity. Medicina (Kaunas) 2006; 42: 619-24.
8. Sánchez-Borges M. Clinical Management of NSAID Hypersensitivity. World Allergy Organization Journal 2008; 1:29-33.
9. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity. 2005. Available from: URL:http://www.emedicine.com/derm/topic108.htm
10. Lluch-Bernal M, Novalbos A, Umpierrez A, et al. Cutaneous reaction to captopril with positive match test and lack of cross-sensitivity to enalapril and benazepril. Contact Dermatitis 1998; 39: 316-7.
11. Gaig P, San Miguel-Moncin MM, Bartra J, et al. Usefulness of patch tests for diagnosing selective allergy to captopril. J Investig Allergol Clin Immunol 2001; 11: 204-6.
12. Naldi L, Conforti A, Venegoni M et al. Cutaneous reactions to drugs. An analysis of spontaneous reports in four italian regions. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 839-46.
13. Bem JL, Breckenridge AM, Mann RD, Rawlins MD. Review of yellow cards (1986): Report to the Committee on the Safety of Medicines. Br J Clin Pharmacol 1988; 26: 679-89.