PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos corresponde al de la foto mostrada en el Cómo lo hago No.3 y se trata de una paciente de 61 años quien consulta por presentar múltiples nevus en la cara y una lesión localizada a nivel temporal izquierdo, de color marrón oscuro, de aspecto verrugoso.
Según refiere la paciente dicha lesión apareció hace unos 20 años y fué creciendo lenta y progresivamente hasta alcanzar el tamaño actual de unos 3,5×3,5 cm. Considera la lesión muy antiestética y consulta para que le sea tratada.
IMPRESION DIAGNOSTICA: queratosis seborreica (foto 1).
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
Después de antisépsia con alcohol, aplicamos anestesia local infiltrativa empleando aproximadamente 3 cc. de anestésico (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio), con una inyectadora de 5 ml. y aguja 30Gx25 mm. Para minimizar el dolor, introducimos la aguja muy despacio hasta penetrar en el plano subdérmico donde depositamos lentamente el anestésico. Luego, masajeamos la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de ayudar a que se difunda el anestético por los tejidos vecinos.
A continuación, empleando una hojilla de bisturí N°10 con su respectivo mango, realizamos un afeitado-biopsia de una porción pequeña (de aproximadamente 0,8 mm) para corroborar el diagnóstico clínico sobre el que, en este caso, no tenemos duda.
Inmediatamente después, mediante curetaje, eliminamos gran parte de la lesión que completamos mediante un curetaje realizado empleando la misma hojilla de bisturí.
¿;Cómo realizamos el curetaje?
El curetaje realizado con la hojilla de bisturí para ser preciso -y evitar cortes indeseados en la superficie subyacente a la lesión- debe ser muy cuidadoso ya que la hojilla es mucho más cortante que una cureta convencional. Se debe pasar la hojilla en modo perpendicular a la superficie cutánea ya que, en caso de inclinarla, es muy fácil producir cortes en la piel que a veces, en manos inexpertas pueden ser profundos y necesitar puntos de sutura.
Si no estás familiarizado con este modo de curetear con bisturí, practica primero empleando como modelo la piel de tu talón, donde empleando el bisturí como se describe arriba debes tratar de eliminar estratos de tejido córneo, por raspado…!nunca por afeitado!
Procedemos a realizar hemostasia empleando un cauterio eléctrico con punta muy delgada de manera que realizamos una cauterización puntiforme, solo en los puntos en los que haya sangramiento, para evitar producir daño térmico innecesario (Foto 2). Si disponemos de láser de Erbium, a continuación tratamos la base de la lesión empleando una potencia baja de unos 6-8 Joules, 2-3 pases (foto 3), con el fin fundamental de acortar la duración del eritema postoperatorio.
Cubrimos el área tratada con una capa muy delgada de vaselina sin olor y con adhesivo antialérgico de papel color piel.
Se le entregan instrucciones detalladas al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta en unos 7-10 días. Se le pide que, 2 veces al día, los primeros 3 días y, luego, 1 vez al día hasta regresar a control limpie delicadamente la zona tratada con agua oxigenada, seque, aplique vaselina y vuelva a cubrir con el mismo tipo de adhesivo.
Los resultados a los 6 meses se observan en la foto 4.
¿ Y TU, COMO LO HACES?
A continuación se muestra la foto (5ª) de un paciente de 62 años con una lesión violácea, blanda, presente desde el nacimiento.
1. ¿;Cuál es tu diagnóstico?
2. ¿;Cómo la tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HAGO yo.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Yo usaría solamente la cureta. Sin bien es cierto lo que apunta Vito. Yo no recomiendo el uso del bisturí para cureterar. Cuando lo hago con el bisrurí, uso láminas previamente usadas y reesterilizadas, que ya cortan menos y así se minimiza el peligro del corte no deseado.
Dr Abrusci:
Que opina ud del uso de la hojilla de afetar tipo gillette o minora ??
Gracias
Tal como aclara el Dr. Sardi si la hojilla di bisturí es más cortante que la cureta….la hojilla de afeitar lo es aún más.
Estoy muy seguro de que habrá personas que con la hojilla de afeitar son capaces de lograr mucha precisión y pueden cortar, raspar y afeitar con gran maestría.
Pero no me atrevería a sugerirla como primera opción al que no está muy familiarizado con ella para evitar cortes indeseados al curetear con un instrumento tan afilado.
Gracias Dra. Seidel por estar siempre pendiente y por tratar de ayudar a dilucidar aún más claramente las técnicas expuestas.
Cordialmente,
Vito Abrusci V.
Vito: 1) Excelente resultado y felicitaciones por el caso presentado.
2) De los 6 tipos de Queratosis Seborreicas (QS) que son generalmente aceptadas, unas son muy superficiales y se eliminar sin ninguna dificultad, otras medianamente situadas en la piel y las hay aquellas que tienen cierto grado de profundidad (quizás dada por el grado de acantosis y papilomatosis y por la presencia de notables quistes y pseudoquistes córneos).
Estas últimas son las que presentan cierto grado de dificultad para su eliminación «total», ya que cuando pensamos que la habíamos elimando totalmente, aún se siente el crepitar de la cureta en el tejido patológico. En ese momento se le presenta al médico la disyuntiva de seguir cureteando más profundamente con el riesgo de que posteriormente la cicatrización sea defectuosa y eventualmente se forme un queloide, no tanto en la cara, como en el tronco anterior y posterior.
3) Deben existir estudios de tratamientos comparativos entre diferentes modalidades terapeúticas para las QS como sería la expuesta por el Dr. V. Abrusci, N2, Laser, etc, los cuales no tengo a la mano.
4) Utilizo para la eliminación de estas lesiones el Hyfrector Plus (R) y uso la cureta convencional la cual ha sido diseñada para estas lesiones de tipo verrugoso.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Caracas-Venezuela
Y la lesièon del labio????
Lo llamo y le digo que, segùn los mèdicos que visitan el blog de piel-E, no hay soluciòn.
Que pena,
Vito Abrusci Ventura
Estimado Vito: La lesión del labio aparenta ser una lesión angiomatosa, según la historia, probablemente congénita. Yo seguiría los siguientes pasos:
1) anestesia troncular con la solución bicarbonatada que a veces recomiendas, a nivel de la emergencia del mentoniano.
2) Tomaría un fragmento por afeitado para estudio histopatológico
3) Si se trata efectivamente de un hemangioma, entonces aplicaría:
a) N2, ya que estas lesiones responden muy bien a la crioterapia o bién
b) algún tipo de Laser, campo donde eres experto.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Ccs-Vzla.