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Consulta a un Colega Nº1 Edición 273: Caso de dificil diagnostico y tratamiento para su evaluacion

Presentado por:
Dra. Mónica Gómez
Especialista en Dermatología
Hospital “Dr. Alejandro Korn”, Melchor Romero. La Plata, Buenos Aires, Argentina

Paciente de 26 años que comienza hace una semana con sintomas compatibles de faringoamigdalitis pultacea, siendo tratada por el cuadro con amoxicilina 500 mg cada 8 hs y aplicación de dexametasona im por la importante disfagia que presentaba. Antes de consultar la paciente tomo por su cuenta aspirinas e ibuprofeno, sin presentar mejoría

A los 2 dias aparecen lesiones vesiculares en abdomen, asintomaticas, que según refieren los clinicos, eran compatibles con varicela. Se indica control en 48 hs, en dicha oportunidad se la interna por la profusion de lesiones en tronco, miembros, cara,  aparicion de ampollas serohemorragicas en palmas y compromiso aftoide en mucosas. El diagnostico presuntivo siguio siendo varicela. El estado general de la paciente es bueno, no presenta sintomas de malestar generalizado.

La interconsulta con dermatologia se realizo hace 72 hs. Se practico biopsia y test de tzanck.

El tzanck fue negativo para infeccion herpetica y la biopsia fue informada como dermatitis espongiotica con gran infiltrado de eosinofilos (compatible con farmacodermia)



Se envia el caso de dificil diagnostico y tratamiento para su evaluacion por los colegas especialistas.

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

11 comentarios

  1. Pensaria em farmacodermia (eritema multiforme, forma minor) seja pela Amoxicilina ou mesmo aspirina e ibuprofeno, principalmente por discretos sintomas gerais e evolucao benigna. Retirar as drogas usadas.Tratamento com sabonete antisseptico, creme de corticoide e antibiotico se necessario, e pelo quadro extenso, entraria com Prednisona oral ate remissao do quadro.

  2. Amalia, Panzarelli

    Cuadro sugestivo de un Eritema Multiforme Ampollar con compromiso oral, cuya causa debe tratar de precisarse:
    1.¿medicamentoso? el mas implicado es la Amoxicilina. Recordar que reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas complican 0,7 a 4% de los períodos de tratamientos, la incidencia de manifestaciones (incluyendo piel) varían de 0,7-10% segun diferentes estudios y pueden aparecer con cualquier presentación de la penicilina (1).

    2.¿infecciones? llama la atención el inicio con una faringoamigdalitis pultácea, las cuales a veces son faringoamigdalitis virales con erosiones blanquecinas que pueden confundirse con pus.
    ¿tuvo fiebre en algun momento? ¿adenopatías? ¿recuento hematológico? ¿tenía eosinofilia periférica cursando junto con la tisular reportada en la biopsia? ¿como explicaron la disfagia?

    Sugerencias:
    *Ampliar Laboratorio y descartar infección por Epstein-Barr. Los pacientes con mononucleosis tratados com amoxicilina o ampicilina (habitualmente por la sospecha de una faringitis estreptocócica) pueden presentar erupción eritematosa generalizada o ampollar o púrpurica a los pocos días de tratamiento. Tuve un caso así y resultó una vasculitis,impresionante erupción purpúrica y relativamente poco toque sistémico.

    *Repetir la Biopsia de una ampolla reciente

    *Esteroides EV tipo Prednisona 1 mg/Kg/día o equivalente/ Quinolonas EV como antibioticos si es necesario/antihistaminicos/Buches con agua tibia con sal/Cuidados generales y retiro de todos los medicamentos que usaba. Manejo hospitalario hasta que mejore.

    Cordial saludo y suerte,

    Amalia Panzarelli
    Dermatólogo/Caracas

    Cita:
    Goodman & Gilman.Las Bases Farmacológicas de la Tetrapéutica.-McGraw Hill, Undécima edición.2007

  3. Juan Carlos Diez de Medina

    yo creo que el cuadro es medicamentoso, no se si etiquetarlo como eritema multiforme, las lesiones no me parecen típicas, sin embargo repetiría la biopsia de una lesion mas nueva, tal vez sea una vasulitis medicamentosa.

  4. Ma Eugenia Moreno, Puebla/Mexico

    Realmente pienso que esta dermatosis es medicamentosa y por las lesiones ampollares y la eosinifilia descartaria Penfigoide medicamentoso

  5. Jorge Moreno González

    En mi opinión se trata definitivamente de un cuadro reactivo a medicamentos, es conveniente evaluar la posibilidad de un contactante por via sistémica aunque no sea un cuaro típico de sindrome de mandril o sindrome de “Exantema Flexural e Intertriginoso Relacionado a Medicamento Sistémico”.
    El tratamiento no difiere mucho en las reacciones medicamentosas, siendo esteroide sistémico, antihistaminicos y retirar el agente ofensor, además de medidas locales secantes y anti-inflamatorios.

  6. Alfonsina Martinez

    El cuadro impresiona eritema Multiforme Mayor
    (no debemos olvidar que las escarapelas pueden ser atipicas). Si bien la gran mayoria de los EM menor y mayor tienen como etiologia las infecciones, un pequeño porcentaje son causados por farmacos.
    La Varicela, en el adulto, cursa con mal estado general.

  7. Hola Amigos, les envio algo que puede refrescar nuestra opinion.
    Ya lo dijo el patologo, “es compatible con reaccion medicamentosa”.

    Erupciones por fármacos

    Esta clase de erupciones constituyen efectos colaterales de un fármaco.

    Los fármacos pueden causar varios tipos de erupciones. La mayoría de ellas son consecuencia de una reacción alérgica a un fármaco. Después de tomar la primera dosis (o las subsiguientes) de un medicamento en particular, una persona puede sensibilizarse al fármaco. Una ulterior exposición al fármaco puede provocar una reacción alérgica. Por lo general en cuestión de minutos, aunque en ciertos casos puede llevar horas o días, la piel sufre una erupción. Otros síntomas alérgicos (como goteo nasal, ojos llorosos o un ataque de asma) también pueden acompañar a la erupción.

    Los medicamentos también producen erupciones directamente, sin que medie una reacción alérgica. Por ejemplo, los corticosteroides (fármacos semejantes a la cortisona) pueden producir acné y un adelgazamiento de la piel, mientras que los anticoagulantes (diluyentes sanguíneos) pueden causar magulladuras cuando la sangre se escapa por debajo de la piel.

    Ciertos medicamentos hacen que la piel se vuelva particularmente sensible a los efectos de la luz solar (fotosensibilidad). Entre ellos figuran ciertos fármacos antipsicóticos, tetraciclinas, sulfamidas, clorotiacida y algunos edulcorantes sintéticos. Cuando se toma el fármaco no aparece ninguna erupción, pero una posterior exposición al sol hace que la piel se enrojezca, aparezca en ocasiones picor, o bien adquiera una coloración gris azulada.

    Los fármacos pueden provocar casi cualquier tipo de erupción, pero entre las más importantes se destaca la urticaria, la necrólisis epidérmica tóxica, el eritema polimorfo, el síndrome de Stevens-Johnson y el eritema nudoso.

  8. GUADALUPE GONZALEZ

    Buenas tardes, yo en lo personal repetiria la biopsia, ya que no es concluyente para eritema multiforme ya que en él sec a farmacos lo que predomina en una necrosis de la epidermis, puede haber degeneración hidrópica de la basal, edema en dermis papilar e infiltrado linfohistiocitario perivascular con neutrofilos y eosinofilos y la biopsia la tomaria de una ampolla para ver el nivel de esta y así poder tener la idea a que enfermedad ampollar se refiere. gracias

  9. Eduardo Marín Hernández/ Cd México

    Hola. Desde mi punto de vista me parece un cuadro imbricado y de acuerdo con la Dra. Panzarelli con descartar Sx DRESS, algunos casos se han reportado en conjunto con eritema polimorfo e incluso Stevens-Johnson. Seria conveniente repetir la biopsia o hacerle niveles a la previa, determinacion de eosinofilos seguimiento de linfocitos, plaquetras pruebas de funcionamiento hepatico y Rx de torax. El uso de esteroides debe mejorar el cuadro en pcoos dias asi como medidas de sosten general y secantes. Gracias por compartir

  10. Dra Monica Gomez

    Con el diagnostico de Farmacodermia se retiro toda la medicacion instaurada y se le aplico betametasona im de deposito, betametasona local en espuma, y desloratadina VO, con lo cual el cuadro remitio rapidamente y la paciente fue dada de alta.
    Agradezco a todos los colegas por compartir sus opiniones y sugerencias. Es invalorable lo que aporta a nuestra experiencia el hecho de permanecer en contacto, y creo que este medio (internet) y aquellos que nos coordinan merecen nuestro mas calido agradecimiento.
    cordiales saludos.

  11. Judith Sam Verdin

    Hoy me detengo a leer este blog, y que sorpresa tan agradable ver la forma tan noble y profesional que exite de ayudarnos mutuamente, sin egoismos,para poder brindar lo mejor a cada uno de nuestros pacientes, y con el apoyo invaluable de los coordinadores,el quehacer medico se enrique cada dia.. enhora buena por este sitio.

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