PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Jaime Piquero Martin, Daniel Sesto Casals, Carmen Lopez
Paciente de 30 años que en un examen de rutina de la piel por una consulta por otra causa apreciamos lesión nevica localizada en cara posterior de región femoral izquierda, La paciente refiere que lo ha tenido toda la vida. Presentamos las fotos clínicas y la dermatoscopia
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¿Cual diagnóstico histológico podemos pensar que tiene?
Ver biopsia e informe proxima semana.
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Actualización, Sábado 18, Septiembre 2010
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INFORME HISTOLOGICO
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
- Ortoqueratosis laminar.
- Epitelio con acantosis moderada irregular con elongaciòn lentiginosa de las redes de cresta.
- Presencia de melanocitos en tecas irregulares en la base de las redes de cresta con moderada atipia citologica (hipercromatismo focal, aislados nucleolos, con mitosis y melanina).
- Arquitecturalmente la lesiòn presenta fenómeno de hombrera, con ascenso focal de escasos melanocitos.
- La lesiòn se observa que no traspasa la membrana basal del epitelio.
- En la dermis papilar se aprecian abundantes melanofagos gruesos con fibroplasia lamelar moderada e infiltrado inflamatorio de linfocitos perilesional.
Piel (pierna derecha); biopsia:
DIAGNOSTICO:
- MELANOMA MALIGNO IN SITU.
- LESION PRECURSORA: NEVUS DISPLASICO SEVERO.
- NIVEL DE CLARK I.
- BRESLOW (GROSOR): NO APLICABLE POR SER LESION IN SITU.
- INDICE MITOTICO: O.
- AUSENCIA DE ULCERACION.
- AUSENCIA DE REGRESION.
- AUSENCIA DE INVASION VASCULAR Y NEURAL.
- BORDES DE RESECCION LATERALES Y PROFUNDO SIN EVIDENCIAS DE NEOPLASIA.
Nota: se trata de un melanoma in situ originado en un nevus con displasia severa. Se anexan làminas.
Personalmente puedo pensar en muchas lesiones pigmentadas diferentes y pienso primero en N. congénito… fundamentalmente, por la historia (de toda la vida)… pero en un N. congénito, puede aparecer el melanona o puedo pensar en un N adquirido (Spitz u otro, con o sin melanoma) por eso me atengo a la biopsia… no soy experto, en dermatoscopia ni nunca la practicaré, porque no creo que le agregue ningún valor a la clínica… con todo respeto.
Un saludo,
Jairo
Nevus dermico congénito….su evolución? ha crecido?
Para el colega Jairo: no sé si has estado presente en una buena mesa redonda con usuarios del dermatoscopio?
No tengo uno porque no quiero intermediarios para comprarlo. Son unos 600 dólares y voy a presionar al gobierno para que se nos entreguen divisas para aparatos médicos que necesitamos sin tener que pagar precios descomunales a negociantes de salud.
Dr Batista… con todo respeto te tengo una pregunta… crees tú después de ver la imagen clínica y la dermatoscópica del caso estudiado por los Drs Piquero Sesto y Lopez que es necesaria la biopsia?… Si por el dermatoscopio estás absolutamente seguro de que la lesión es un N. Congénito y nada más, creo que no la necesitas, ni para esta, ni para ninguna lesión que observes con el dermatoscopio… para mi, con mi ojoscopio, puede ser muchas más cosas que un simple N. congénito y pór eso espero el resultado de la biopsia… ella -para mi- si puede agregar valores a la clínica y es por eso que… yo si la necesito, para poderle decir sin ninguna duda al paciente, que es lo que tiene tiene.
un saludo,
Jairo Mesa Cock,
Manizales, Colombia
CLÍNICA: NEVUS MELANOCÍTICO CONGÉNITO
maria teresa
Es difícil discutir histopatología con imágenes circunscritas frente a alguien que con el microscopio ve toda la lámina .Con esta imagen yo estaría de acuerdo en eliminar la lesión con un margen de seguridad. No obstante me resisto a llamarla melanoma in situ. El mismo concepto de melanoma in situ es difícil de definir y sobre todo de delimitar.El axioma más importante(al menos por ahora)es si no te gusta sácalo!!!.
Respecto al dermatoscopio es una herramienta para mí imprescindible y no sólo para tumores melanocíticos sino para todo.El uso de microscopios que dan aumentos de 200 o más no reemplazan al dermatoscopio pero lo suplementan.
Por supuesto se puede ser buen dermatólogo sin ellos.También puede diagnosticarse sarna sin ver el Sarcoptex.
Mauricio Goihman
Me reafirmo… el dermatoscopio, no le agrega ningún valor a la clínica y es malgastar tiempo y dinero aprendiendo una nueva semiología… la biopsia si agrega un valor y para mí, es definitiva… el caso es un estupendo ejemplo.
Jairo
Aunque clinicamente sugiere una lesion como un nevo congénito o un nevo de Reed (Spitz pigmentado), creo que los datos que ofrece la imagen dermatoscópica es insuficiente; podria mejorarse con un dermatoscopio de luz polarizada o de contacto, ya que solo se observan estructuras superficiales.
El diagnóstico histopatológico es indudablemente el mas exacto, eso no hay duda Jairo, pero con todo respeto creo que el dermatoscopio si puede ayudar a discernir entre una lesión que amerite biopsia u observacion. Desgraciadamente el «ojoscopio» va perdiendo capacidades con el paso de los años (donde la experiencia choca con la presbicia) y es ahi donde debemos apoyarnos en una herramienta como el dermatoscopio. el dermatoscopio no es la panacea, es solo un complemento y hay metaanalisis que muestran la eficacia de la dermatoscopia en el diagnostico temprano de melanomas ademas de los signos dermatoscopiocos de melanomas delgados. Tampoco se trata de que si vemos una lesion pigmentada «fea» la sacamos con una biopsia excisional y resulta una simple e inofensiva queratosis seborreica. y creo que nunca es tarde para aprender semiologia nueva, si eso nos hace mejores profesionales, adelante.
Personalmente me parece un Nevus de Reed, la foto dermatoscópica que se muestra en este caso no quedó muy bien, pero con un dermatoscopio con luz polarizada se hubiera hecho el diagnóstico que propongo sin necesidad de biopsia, no entanto igual lo hubiera quitado quirúrgicamente. Sin embargo, existen otras lesiones que clínicamente semejan Melanomas pero a la dermatoscopía se hace el diagnóstico de lesiones benignas evitando la biopsia y una posible cicatriz inestética en el paciente, por lo que si apoyo el uso de nuevas herramientas para el diagnóstico.
CON TODO RESPETO A MIS COLEGAS , YO TENGO ALGUNOS AÑOS USANDO EL DERMATOSCOPIO Y SI ME DA MUCHA AYUDA . CREO QUE ES DE GRAN UTILIDAD ADEMAS SE LE PRESENTA AL PACIENTE UN PANORAMA Y UNA EXPLICACION MAS AMPLIA DE LA LESION YO SI EL HAGO ECSICION TOTAL DE LA LESION BIPOSIA CON UN MARGEN DE SEGURIDAD , GRACIAS
Como me hubiera gustado leer las opiniones de los dermatoscopistas sobre el caso de los Drs Jaime Piquero Martin, Daniel Sesto Casals y Carmen Lopez,pero… antes de conocer las histologías… le hubieran hecho la biopsia?
un saludo,
Jairo
Desafortunadamente no vi el caso con anterioridad (antes del diagnostico histopatologico) sin embargo esa imagen dermatoscopica no aporta mucha informacion. Con una mejor dermatoscopia podria haber podido tomar una decisión sobre el realizar o no una biopsia. El hubiera no existe. Este caso nos refleja probablemente el caso de un melanoma de crecimiento lento. Pero el axioma de «tomo biopsia a todo lo que no me guste» nos hara convertirnos no en clinicos (donde se combina ciencia y arte) sino en técnicos o francos tomadores de biopsias.
Opino como el Dr. Herrera Camara . Yo utilizo el dermatoscopio , y a mi me ayuda mucho para mejorar el diagnóstico de las lesiones melanocíticas , en este caso no me parece un nevo de Reed si me parece con la imagen dermatoscópica un nevo con displasia melanoítica severa y lo hubiera extirpado con un margen de seguridad , de unos milímewtros para estudiar bien toda la pieza ,e visto muchos casos como éstos y una buena dermatoscopia para mi es clave.
Estoy de acuerdo con el diagnostico del Dr. Eduardo NEVO CON DISPLASIA MELANOCITICA lo que no se es que tan severa puede ser esta pero siendo de vital importancia el diagnostico me inclino por una extirpacion con gran maargen