Enfermedad injerto vs Huesped

Elisa Cubilla de Guzmán
Hospital Central del Instituto de Previsión Social Servicio de Dermatología

Datos clínicos

• Masculino
• 19 años
• Procedente: Beato Roque González
• Motivo de consulta:  lesiones hipopigmentadas e hiperpigmentadas.
• Tumoraciones en el cuello

Caso clínico

• Dermatosis generalizada constituida por placas hipopigmentadas e hiperpigmentadas.
• Cabellos;vellos de la barbilla  blanquecinos.
• En región cervical tumoración con areas cicatrizales;costras hematicas.
• Nódulos eritematoviolaceos en pabellón auricular derecho.

Antecedentes patológicos personales

• Portador de leucemia linfocitica aguda a los 6 años de edad.
• Transplante medular alogenico -hermano menor-con buena respuesta al tratamiento.
• A los 9 años de edad, se inician lesiones de hipo pigmentación en rostro y cuello, cabellos. Desarrolla una vida normal.
• Inmunosupresión : ciclosporina, prednisona, mofetil micofenolato.
• A los 18 años de edad presenta disfonía permanente, diagnostico por laringoscopia de masa tumoral en laringe. A. Patológica: carcinoma epidermoide de laringe. Sin tratamiento. Metastático al año del diagnostico.

Datos laboratoriales

Hemograma: leucopenia, anemia, plaquetopenia.
GOT,GPT,LDH: aumentados
Perfil proteico: déficit de albúmina; se alimenta por gastronomía.
Eritrosedimentacion: aumentada
Screening TAC: metástasis regionales y a distancia

Diagnostico presuntivo

• Enfermedad injerto contra huésped crónico de Novo, variedad generalizada esclerodermiforme

Definición

• La EICH es una entidad inmunológica, observada preferentemente luego del transplante medular alogenico.

Condiciones para desarrollo de EICH

• Transferencia de celulas inmunocompetentes viables al huesped.
• Inmunodeficiencia del huesped para reconocer celulas extrañas.
• Disparidad antigenica entre donante y el complejo mayor de Histocompatibilidad.

Factores de riesgo para desarrollo de   EICH

• Incompatibilidad donante – receptor
• Receptor varón; donante mujer
• Mayor edad del donante que el receptor.
• Cuando el numero de linfocitos del inoculo es alta.
• Cuando la etapa de acondicionamiento son muy intensos.

CLASIFICACIÓN Y FUNDAMENTO DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TPH OBJETIVOS DEL TPH:

Sustituir la hematopoyesis del paciente por ser totalmente, parcialmente deficiente o neoplásica.
Permitir un tratamiento antineoplásico en dosis tan  elevadas que provocan mielodepresión prolongada o definitiva.
En el TPH a partir de donante sano, la celularidad del injerto produce un efecto antitumoral sobre la enfermedad residual *reacción injerto contra neoplasia*

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASPLANTES:

SEGÚN EL DONANTE:

Autogénico (autólogo o autotrasplante): Los progenitores  son obtenidos del propio paciente.
Singénico (isogénico): de gemelo univitelino.
Alogénico (Alotrasplante): de la misma especie ; emparentado ( de hermano HLA idéntico + frecuente) y no emparentado.
Xenogénico: de distinta especie.

SEGÚN LA PROCEDENCIA:

Médula Ósea:punciones en crestas ilíacas, esternón o tibia.
Sangre periférica: mediante aféresis, movilizando los  progenitores a sangre periférica.
Cordón Umbilical:Tiene una gran capacidad de proliferación y menor capacidad inmunogénica.
Hígado Fetal:suspensiones celulares.

ETAPAS DEL TRASPLANTE DE MÉDULA:

Acondicionamiento: administrar dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia. Los objetivos son:

• Eliminar las células hematopoyéticas y tumorales del receptor
• Crear un espacio en la médula para anidar los progenitores.
• Inmunodeprimir al paciente para evitar el rechazo en el aloTPH.

Obtención de progenitores.
Manipulación “ex vivo”.
Administración de la infusión: día 0.
Fase Aplásica.
Recuperación hematológica:a los 10-14 días tras la infusión se  evidencian célula hematopoyéticas.
Recuperación Inmune: la inmunodeficiencia humoral es mayor  tras un alo-TPH que auto-TPH.

Mecanismos de EICH

1. Inicio de daño tisular.
TNF-? , IFN-? , IL-1 ? Proinflamatorio
GM-CSF ? Molec adhesión y MHC

• Activación de Linfocitos T del donante

Presentación Antigénica. DCs vía MHC-TCR

• Fase efectora de daño tisular

CD4, CD8 CTL, NK.
TNF-?, Fas-Fas-L, Perforina/Grazima, Th1/Th2

Clasificación de la EICH

• Hiperaguda: inmediatamente después del transplante
• Aguda:  10 a 90 días después del transplante.
• Crónica: luego de los 90 días.

EICH crónica de acuerdo al desarrollo

• Progresiva: cuando se manifiesta después de la EICH aguda.
• Latencia: latencia entre la aguda y crónica.
• Novo: cuando no existe antecedente de EICH aguda anterior.

Generalidades

• Frecuencia de aparición de la EICH:

18-56% en transplante de medula   alogenica.

•    Mortalidad de la EICH: 15-56%
•    Supervivencia a los 6 años: 20-70%

Clasificación clínico – patológica

Variedades clínicas de la EICH crónica

• Variedad liquenoide: compromiso oral caracteristico.
• Variedad esclerodermiforme: forma localizada en placas similares a la morfea con diferentes grados de hipo e hiperpigmentacion.

Forma generalizada; perdida de la movididad,fascitis,contracturas, alopecia, distrofia ungueal, anhidrosis. Si hay ampollas indican EICH severa.

Tratamiento

• Generalizada: PUVA

Talidomida
Fotoforesis

Anticuerpos Anti CD 20

• Localizada:    Corticoides tópicos