PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por
Amalia Panzarelli
Dermatólogo. Clínica Vista Alegre, Caracas.
Paciente femenina de 39 años, oficios del hogar, quien inicio EA hace aprox. 5 meses, con acné nódulo quístico inflamatorio de ubicación maxilar y en cuello como se muestra en las fotos. Un mes antes del inicio del acné recibió anabolizantes tipo Decadurabolín ( Decanoato de nandrolona) como 5 ampollas + Polysteron (propionato ,fenilpropionato, isocaproato y decanoato de testosterona), también como 5 o 6 ampollas en lapsos no precisados , en un gimnasio.
Concomitantemente amenorrea de 3 meses de evolución. Evaluada por su ginecólogo quien le diagnostica ovarios poliquísticos y la devuelve al dermatólogo. Ligadura de trompas hace 6 años. Peso: 60 Kg
Paraclínicos:
- Perfil general de Laboratorio: Normal y/o negativo
- Prolactina, DHES, LH , insulina basal, Testosterona libre: dentro límites normales.(05/07/10)
- Eco pélvico: ovarios con aumento de imágenes foliculares. Folículo dominante a nivel derecho compatible con ciclos anovulatorios con pequeño folículo hemorrágico (01/07/2010).
Recibe etinil estradiol +ciproterona desde hace 2 meses (indicado por ginecólogo), isotretinoina oral desde hace 1 y ½ mes (comenzó con 30 mg y se aumentó a 40 mg OD desde hace 2 semanas), compresas con solución de Vleminck (poco cumplimiento),peróxido de benzoílo 5% (poco cumplimiento por irritación) ,adapalene 0,1%, cursos de azitromicina oral. Poca mejoría, incluso hizo flare- up moderado por lo cual se aumentó la dosis de isotretinoina. Para el momento de redactar esta nota lleva 1200 mg de isotretinoina acumulada.
¿Sugerencias y comentarios?
¿Por qué las pruebas hormonales están dentro de límites normales después de tanto anabolizante y testosterona?
¿Qué más podemos hacer?
Dra: Panzarelli, Interesante caso, he tenido alguna paciente similar. Creo que hormonalmente esta sin cambios porque aplicó los anabolicos un mes antes de comenzar y lleva 5 meses de evolución es decir ya pasó medio año y hormonalmente empieza a regularizarse. Por otra parte es probable que antes de la aplicacion de los anabolicos la paciente si tuviera de fondo algunos quistes ovaricos sin tener un sindrome completo de PCOS y seria interesante saber sus antecedentes reproductivos. Mi opinion es que ella debe continuar con los antiandrógenos como se esta haciendo y urge un ciclo de 30 a 60 días de una tetraciclina de segunda generación a dosis alta, debido a sus efectos antinflamatorios y antimetaloproteinasas. En lo particular no creo en la azitromicina como terapia del acne dado que los ciclos deben ser cortos debido a sus efectos gastricos y su costo, y en acne los ciclos antibioticos para desinflamar van de 4 a 8 semanas por lo menos y las dosis salteadas que se recomiendan en algunos articulos con tomas de dos o tres dias por semana promueven la resistencia bacteriana ya tan diseminada debido al uso indiscriminado de macrolidos. Recomendaria bajar la dosis de isotretinoina a 10 mg. o suspenderla ya que algunos pacientes podrian desarrolla hipertension intracranena (Aunque no todos)ya que las dosis altas excerban la inflamación y las dosis bajas funcionan bien, desde luego que la dapsona podria ser una opción adicional y continuaría con el peroxido tres veces por semana y el resto de dias solo clindamicina en gel para disminuir la irritación y pondria algun cosmeceutico para pacientes con acne por el dia y de momento en este caso suspendería el adapaleno y lo iniciaria una vez que se desinflame mas. Se necesita también una buena dosis de paciencia, al parecer el efecto tisular de los androgenos es mas duradero aunque sistemicamente no se detecte elevación,como es le caso del acne por complejo B.
Tuve una paciente similar que fue desinflamandose gradualmente con los antibioticos y mas adelante aumentamos la isotretinoina y la sacamos en un promedio de 4 meses hasta la involución de la mayoria de las lesiónes.
Vicente Torres
otra opción sería, mantener la isotretinoina como lo estan haciendo, pero asociar al diane 35 acetato de ciproterona 12.5 mg los primeros 10 días del ciclo, eso asegura un procentaje mator de efectividad de los antiandrogenos.