PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por: Dr. Jaime Piquero Martin Clínica Sanatrix Caracas Venezuela
Desde Julio del 2005 asisto a una paciente de 47 años con diagnóstico clínico e histologico de Liquen plano erosivo de la mucosa oral y genital, en esta última con importante sinequia del introito vaginal. Antes de acudir a mí, ya se venía tratanto con otro dermatologo con Thalidomida y esteroides sistemicos.
Diseñamos un esquema de tratamiento con Prednisona 0.8 mg Kg-p dia ( 50 mg) Thalidomida ( 200 mg/dia), Hidroxicina y terapia tópica con “ buches mágicos”
En Septiembre del mismo año recibiendo 15 mg al dia de Prednisona se le adiciona Isotretinoina 20 mg/ día y se disminuye la Thalidomida a 1 tableta al dia (100 mg) ya que se quejaba de parestesias.
Durante el año 2006 se mantiene con este esquema dismuyendo la prednisona o aumentando según remisiones y crisis, o agregando Fluconazol si se sobreagrega candidiasis mucocutanea. Para Octubre del 2006 se omite luego de 12 meses la Isotretinoina y se indica una serie de Metronidazol oral, con pobres resultados.
A la fecha la paciente recibe Thalidomida 100 mg al dia y Prednisona 20 mg al dia.
Aunque la mucosa genital esta relativamente bien a excepcion de las sinequias, no asi la mucosa oral que persiste denudada y erosionada.
¿;Que alternativas sugieren para el manejo de un Liquen plano erosivo de la mucosa recalcitrante a varios tratamientos ?
eSTIMADOS dOCTORES
Quisiera aportar lo siguiente :
El liquen plano erosivo de las mucosas llamado tambien SINDR GINGIVO-VULVO-VAGINAL, es muy incapacitante ya que provoca gran deformidad vulvar con estenosis severas y imposibilidad para las relaciones sexuales. En nuestra experiencia, las lesiones orales responden mejor .
Yo les recomendaria agregarle Tacrolimus topico (Recordar que primero se uso ciclosporina topica en lrp oral)
Muchas gracias,
Angela Seidel
ARMENIA-COLOMBIA
Una alternativa es la Ciclosporina tópica y se consigue en el pais (Sandimmun, solucion oral,frasco de 50 ml.Trae 100 mg/ml y se darían 5 ml de Sandimmun en 20 ml de agua y hacer buches hasta 3 veces al dia, los buches por 5 minutos y no comer ni consumir ninguna bebida hasta 30 minutos despues).
La utilicé en un sexagenario con LP oral de larga data, a raiz de un interesante trabajo que llegó a mis manos(1), con notable mejoría del ardor y dolor. No hubo seguimiento a largo plazo porque la familia se fue del pais.
Los niveles de Ciclosporina presentes en lesiones de mucosa oral al final de los buches y 4 horas despues eran similares a los niveles reportados en lesiones de psoriasis despues de tratamiento con ciclosporina sistémica(14 mg/Kg/dia)segun los autores(1) o sea, hay margen de seguridad.
Ahora se está utilizando Tacrolimus tópico al 0,1% con aparente buena tolerancia pero al parecer efectos temporales de mejoría (2). Tambien ha salido el sulodexide, un heparinoide que se daría via oral y cuyos resultados al parecer serían mas prometedores que ciclosporina tópica(3), que sigue siendo el punto de comparación con todas las alternativas que van saliendo y esto creo que debe tenerse en cuenta al momento de seleccionar una terapia en este tipo de patología tan dificil y frustrante.
Citas:
1.Eisen D,Ellis Ch,et al.Effects of topical cyclosporine rinse on oral lichen planus.N Engl J Med 1990;323:290-4.
2.Morrison L,Kratochvil F.An open trial of topical tacrolimus for erosive oral lichen planus.J Am Acad Dermatol 2002;47:617-20.
3.Femiano F,Gombs F.Oral erosive/ulcerative lichen planus:preliminary finding in an open trial of sulodexide compared con cyclosporine.Int J Dermatol 2003;42:308-11.
Gracias a las doctoras Seidel y Panzarelli por sus comentarios. He estado tentado indicarle Tacrolimus tópico, pero no consigo el Orabase para que se adhiera a la mucosa y creo tambien que tendra una repercusion sistemica al igual que la ciclosporina.
Tambien me estoy planteando la posibilidad de cambiar la Isotretinoina por etretinato
Personalmente, tengo 2 buenas experiencias con tacrolimus… lo están informando desde 1999, mucho más con Tacrolimus y de éste, han servido más las preparaciones al 0.1% que las del 0.03%; tacrolimus orabase, lo produce Convatec Ltd., Uxbridge, Middlesex, UK… esto es Bristol Miers… para información en español, pueden llamar a USA, al 1-800-422-8811, de Lunes a Viernes, 8:30 a.m. ET a 5:00 p.m. ET.
El Tacrolimus se ha venido usando para el liquen plano bucal con mucho éxito (hay una muchas publicaciones) sin embargo en la misma medida se han reportado las asociaciones de esta droga con carcinoma bucal. Esta referencia es un ejemplo de una posible transformación maligna de liquen plano bucal despues del uso de tacrolimus:
Becker JC, Houben R, Vetter CS, Brocker EB.The carcinogenic potential of tacrolimus ointment beyond immune suppression: a hypothesis creating case report.
BMC Cancer. 2006;6:7.
Dado que el liquen plano bucal es una lesión premaligna nosotros evitamos el uso de factores que conbtribuyan a su transformación.