PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por: Crespo L, Rodríguez Z, Cavallera E, Valecillo S Instituto de Biomedicina Hospital Vargas Caracas Venezuela
Se trata de paciente masculino de 54 años de edad de profesión agricultor, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 4 meses con placa verrugosa en cara, por lo que acude a facultativo y tras realizar Biopsia de la lesión sugestiva de granuloma por agente vivo, es referido a nuestro centro para estudio.
Rx de tórax: infiltrado parahiliar bilateral con radioopacidad homogenea derecha.
Pruebas intradérmicas: PPD 0 mm, esporotriquina 0 mm leishmanina 0 mm, paracoccidioidina 0 mm.
Directo micológico: visualización de levadura multigemante en timón de barco, sugestiva de paracoccidioidomicosis.
Biopsia de piel: sugestiva de granuloma por agente vivo, con visualización de levaduras.
Idx: paracoccidioidomicosis, crónica del adulto.
Tratamiento: itraconazol 100mg/día
IC neumonología para tratamiento.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
El paciente no tiene manifestaciones orofaríngeas y/o laríngeas, ganglios o suparrenales?????? Lo pregunto por que la respuesta clinica en una semana con 100 mg de itraconzanol fue muy buena pero por las PID se comporta como la formas graves multifocales que presenta un comportamiento clínico inmunológico típico del polo anérgico, Porque con esas imagenes crónicas en pulmon no usaron 200 mg/día?
Estimados amigos:
Que suerte para el paciente y que acierto el de ustedes al enviar su caso a Neumologia.
Hay un detalle importante al tratar paracoccidioidomicoisis: en casi todos los casos vírgenes de tratamiento, al inicio de la terapia, hay una respuesta exageradamente buena que puede ser una trampa y hace que el paciente suspenda el tratamiento si no lo vigilamos de cerca o que no se complete el protocolo propuesto por el comité de expertos del 2005 (en este caso 200 mg de Itraconazol por 12 a 18 meses). Y como la mayoría son campesinos, en muchas ocasiones se pierden y regresan después con muchas complicaciones pulmonares que aumentan la morbilidad y mortalidad de casos iniciales que hibiesn tenido un mejor pronóstico. Concuerdo con el aumento de la dosis de itraconazol que propone Juan Antonio y remarco la necesidad de la evaluación por los neumologos en todos los casos. Hay que recordar que las lesiones orales y cutaneas de esta entidad son manifestaciones de una enfermedad sistemica
Saludos
Antonio Guzmán
Nosotros sugerimos 200 mg de Intraconazol/diario por 12 meses y sus controles con VSG, serologia, RX y clínico. Consideramos que 100 mg es un riesgo. Saludos
Me llama la atenciaón la rápida respuesta en 1 semana a una dosis baja (100mg/día)para una forma multifocal, aunque mi experiencia es mas bibliografica sugiero aumentar la dosis a 200mg/día.
Saludos
Luz M. Aular
Me parecen muy acertados los comentarios anteriores, pero al decidir el tratamiento con 100mg diarios de itraconazol, nos remitimos a las pautas de tratamiento sistémico de paracoccidiodomicosis crónica del adulto publicado por el dr. Negroni en la revista iberoamericana año 1996, que establece ese esquema por 6-12 meses, además hay que recordar que es sumamente costoso y cada vez más estamos retornando al tradicional tratamiento con sulfas, ya casi olvidado,porque el paciente sencillamente no puede comprar itraconazol, pudiendo costearse solo con las baratas sulfas. Este paciente tenía muy buenas condiciones físicas y si la respuesta a itraconazol con 100mg diarios ha sido tan buena, porqué debemos subirle la dosis? Gracias
aunque estoy de acuerdo con la Dra Cavallera de lo costoso de la droga se debe hacer el esfuerzo de al menos el primer mes con 200mg. Además es importante el seguimiento serológico con la CIEF. El esquema de Negroni y Sampaio de 6 a 12 meses se complementa con la serología.
En muchos lugares aún se emplea el ketoconazol por lo económico de la droga. Ambas drogas tienen la misma eficacia pero el ketoconazol mas dificil tolerancia (nauseas, vómitos) y mas hepatotoxicidad, sin embargo, efectivo (mas que las sulfas).
Reitero: la excelente respuesta con una dosis baja de Itraconazol no debe nos debe entusiasmar ni extrañar.Es frecuente ese hallazgo; pero ello no implica curación. Lo común es que el paciente suspenda la medicación por creerse curado o no responda despues bien a una dosis insuficiente y regrese con complicaciones pulmonares. Ese fenómeno no ocurre solo con los imidazoles. En cualquier esquema y con un paciente no tratado puede suceder igual.
En Paraguay tenemos presentaciones de Itraconazol bastante accesibles en su costo.
Yo en particular, sigo el protocolo del Comite de expertos
Comparto la opinión del Dr. Guzmán, no olvidemos que esa excelente respuesta es solo cutánea, ha pasado lo mismo con las imágenes pulmonares? incluso no es de extrañar que la serología por inmunodifusión doble demuestre excelente respuesta al tratamiento, estos pacientes regresan años despues nuevamente con títulos altos a la IDD, entiendo a mi estimada amiga Elsy porque nosotros en Coro (Venezuela)estamos en área endémica de Paracoccidioidomicosis y todos los pacientes son de muy bajos recursos económicos, lamentablemente en Vzla no tenemos presentación genérica de Itraconazol ya que el Ministerio de salud no considera las micosis profundas como problemas de salud pública