Avances en el diagnostico NO INVASIVO del Melanoma Maligno

La detección temprana de las lesiones y reducir al mínimo la eliminación innecesaria de lesiones benignas es el objetivo clínico en el diagnóstico de melanoma. Existen , varias modalidades de diagnóstico no invasivas, como la dermatoscopia, la fotografía de cuerpo entero, y la microscopía confocal de reflectancia (CRM),  que han surgido en los últimos años destinadas a aumentar la precisión diagnóstica.

Dermatoscopia

Dermatoscopia (también conocido como microscopía de dermatoscopia o epiluminiscencia) permite la visualización de estructuras anatómicas en la epidermis y la dermis papilar, que de otra manera no podrán ser visualizados . Esto se logra con el uso de un dermatoscopio de mano para ampliar la superficie de la piel y reducir la refracción de la luz por la capa córnea. Varios algoritmos de diagnóstico (análisis de patrones, regla ABCD, el método de Menzies, lista de siete puntos, y la lista de verificación de tres puntos) se han propuesto para ayudar a evaluar las estructuras y los patrones vistos en dermatoscopia.

Recientemente han sido descritos, los criterios para los melanoma amelanóticso  y Melanomas hipomelanóticos.

Hay dos tipos de dermatoscopios: la versión original, no polarizado requiere un medio de inmersión (aceite, alcohol) y es superior en la visualización de las zonas azul y blanco signos de regresión .Y el dermatoscopio de  luz polarizada útil para evaluar las estructuras vasculares y  rayas blancas que podrían ser un signo de la fibrosis. Se ha propuesto que el uso de los dos tipos de  puede ayudar a aumentar la sensibilidad y la especificidad de la detección del melanoma.

Diversos estudios han validado la capacidad de  la dermatoscopia para aumentar la precisión diagnóstica. La dermatoscopia ha demostrado ser superior a un examen a simple vista realizada por especialistas.

Se ha informado de que la formación  en dermatoscopia, para médicos de atención primaria, puede mejorar su capacidad para hacer referencia correcta de los pacientes  con lesiones sospechosas y disminuir la tasa de la escisión o la remisión de las lesiones benignas de la piel

En general, existe fuerte evidencia científica de que el examen clínico, incluyendo anamnesis detallada para la identificación de factores de riesgo de melanoma (antecedentes familiares y personales de melanoma, el número total de nevos, incluyendo el número de nevos atípicos, tipo de piel, presencia de efélides, pelo y color de los ojos,  la historia de cáncer de piel NO Melanoma, la historia de la exposición intermitente al sol, Y examen clínico de toda la piel, con detección de las lesiones que son diferentes al resto,  con la ayuda del dermatoscopio, es el patrón oro en el diagnóstico no invasivo del melanoma.

La fotografía de todo el cuerpo y seguimiento secuencial con demoscópico

Fotografía permite la documentación de las lesiones y tiene la capacidad para realizar un seguimiento y comparar los cambios en el tiempo. imágenes digitales macroscópicas del cuerpo y las imágenes digitales de lesiones dermatoscópicas de interés permitirá se registran en los exámenes de seguimiento. Esta técnica es particularmente útil en la vigilancia de las personas con nevos múltiples con antecedentes familiares de melanoma (el llamado síndrome del nevus displásicos).

El  control  fotográfico permite la identificación de lesiones estables y la detección temprana de cualquier cambio relativo.

Avances tecnológicos han conducido al desarrollo de los dispositivos de dermatoscopia digital secuencial. Dermoscopia digital y clínica, se toman las imágenes y vinculados a la parte del cuerpo a través de un ordenador. En las visitas de seguimiento de la misma lesión se vuelva a fotografiar para la comparación. Este método ha ayudado a detectar un subgrupo de melanomas de crecimiento lento que no tienen características sospechosas en el examen de referencia, pero presentan cambios detectables en el seguimiento.

Sin embargo, debido al tiempo,el coste del seguimiento de todas las lesiones pigmentadas en un paciente dado, hay una necesidad de identificar correctamente a los que se benefician más de dermoscopia digital secuencial.

Algunos de los inconvenientes de la dermatoscopia secuencial incluyen:

• La posibilidad de pérdida del paciente  durante el seguimiento .
• Sólo las lesiones pre-seleccionadas  se les hace dermatoscopia digital secuencia, y los cambios en una lesión previamente no sospechosa o un de una lesión de novo, pueden ser no evaluadas.
• Hay q destacar que las lesiones nodulares sospechosas deben extirparse inmediatamente en lugar de observar el paso del tiempo, ya que tienen un mayor riesgo de cambios rápidos y propagarse si son  malignos.

El uso de la imagen digital tiene la ventaja adicional de permitir aplicaciones teledermatologia.

Teledermoscopia se define como la transmisión de imágenes digitales dermoscopias  a distancia,  hacia una  consulta especializada, lo que permite  a los médicos de atención primaria transmitir imágenes dermoscopicas a los dermatólogos para una segunda opinión.

Una  buena concordancia entre el diagnóstico cara a cara y el diagnóstico basado en imágenes digitales se ha demostrado en varios estudios Además, las imágenes digitales dermoscopicas y los datos clínicos complementarios han demostrado que aumenta la confianza y la concordancia enel diagnostico. La  Teledermoscopia  es particularmente útil en zonas remotas  donde no hay especialistas.

Microscopía confocal de reflectancia (RCM)

RCM es una técnica de imagen no invasiva que utiliza un rayo láser infrarrojo, para crear imágenes en blanco y negro en un plano horizontal. Las imágenes son capaces de definir las estructuras celulares y la morfología,  y la posibilidad de obtener imágenes con buena resolución, de la epidermis, unión dermoepidérmica y la dermis superficial. RCM crea imágenes a partir de la diferencia en la reflectividad de las estructuras de tejido diferentes. Melanina y melanosomas son muy reflectantes,  por lo que MCR una modalidad adecuada para el examen de lesiones pigmentadas.

Varios estudios recientes han identificado las características de RCM en melanoma y nevos y han encontrado diferencias clave entre los dos.

La RCM es una potencila herramienta clínica muy  prometedora, sin embargo, se requieren estudios clínicos a gran escala para ser capaces de determinar la totalidad de su beneficio.

Otras herramientas de diagnóstico no invasivo.

En la actualidad hay  otras técnicas de diagnóstico no invasiva en  proceso de desarrollo, entre ellas se incluyen: el análisis multiespectral de imágenes, la  microscopía multifotónica,  escaneo láser (MPM), la tomografía de coherencia óptica, el ultrasonido de alta frecuencia, el diagnóstico asistido por ordenador, y el perfil molecular.

El análisis multiespectral de imágenes se basa en el principio de que diferentes longitudes de onda de la luz penetran en la piel a diferentes profundidades, lo que permite la visualización asistida por ordenador de los criterios invisible para macro y dermoscopia.

El ultrasonido de alta frecuencia proporciona imágenes de resolución limitada de la piel en el plano vertical. Cuando se usa solo, no es fiable para el diagnóstico. Puede ser utilizado, sin embargo, como una herramienta para la evaluación de espesor tumoral y la vascularización, lo que puede ayudar en la planificación de la gestión antes de la operación

La tomografía de coherencia óptica es comparable a la ecografía, pero utiliza lu,z en lugar de las ondas sonoras, , proporcionando una mejor resolución que la ecografía, pero no llega a la capacidad de resolución de RCM. Aunque existen estudios sobre las diversas características de cáncer de piel, se carece de  informes de la precisión diagnóstica.

MPM utiliza la excitación no lineal por una fuente de láser cercano al infrarrojo. Al igual que la CRM, el MPM permite la proyección de imagen de las secciones horizontales de la piel, permitiendo la visualización de las estructuras celulares y subcelulares. Hasta la fecha se utiliza principalmente como una herramienta de investigación.

El diagnóstico asistido por computadora,  utiliza sistemas automatizados de diagnóstico que extraer y analizar los criterios de las lesiones de la piel para proporcionar un diagnóstico sin  el sesgo subjetivo de  la  interpretación humana. Ha  demostrado para alcanzar niveles de precisión diagnóstica similar a la de los dermatólogos expertos . Sin embargo,  hay una tendencia para que estos instrumentos sobre-diagnostiquen  melanoma.

Hasta la fecha, unos pocos sistemas totalmente automatizados están disponibles, algunos de los cuales están integrados en el software de los dispositivos videodermoscopia. MelaFind®  que utiliza imágenes multiespectrales y el sistema DB-MIPS extrae la información de las imágenes dermoscopicas. El sistema MelaFind se encuentra actualmente en la fase final de la aprobación de la FDA.

Perfiles moleculares para el diagnóstico del melanoma es un desarrollo emergente. Un método que usa el ARN adquirido de la capa córnea de una lesión se reunió con cinta de extracción. Actualmente  está en investigacion.

Hasta la fecha, el método estándar para el diagnóstico del melanoma es la inspección a simple vista con un examen más detallado dermatoscópicos de lesiones sospechosas para determinar cuáles deben ser extirpados y enviados para su confirmación histopatológica. El uso de la fotografía digital para seguir los cambios  ha demostrado que es  eficaz y está ahora integrada en la práctica.

Es difícil predecir en que  forma la práctica clínica se verá afectada con  las nuevas modalidades de imágenes emergentes, tales como CRM, MPM, y el diagnóstico asistido por computadora, o si el análisis molecular sustituirá a la morfología.

Se necesitan mas  estudios a gran escala  para determinar su importancia.

A pesar de las nuevas tecnologías, sigue siendo crucial para evaluar las lesiones el contexto del examen de cada paciente. Sólo las lesiones que se consideran sospechosas deben ser evaluados más a fondo, por tanto, un cuidadoso examen clínico y la  pre-selección sigun siendo insustituibles.

Dra. Hilda V Ramos Zerpa

Dr. Wilmer E. Ramos Zerpa-

Algunas referencias si quieren ampliar el tema

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