PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Este caso fue presentado el viernes 02/02/2007 y hoy lo traemos para su nueva consideración y sugerencias, ya que la paciente no ha respondido al tratamiento: Erupción pápulo-pustulo-nódulo- eritematosa, peribucal y nasal con 14 meses de evolución.
Presentado por
Dr. Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo)
Dra. Carmen Bastidas Montilla (Dermatólogo)
Lic. Lendy Paredes de Vega (Micólogo)
Dra. Haydee Corrales (Microbiólogo)
Dr. Eugenio Vega Martinez (Pediátra)
Hospital general dr. Luis Razetti
Clínica Ntra. Señora del Pilar – Barinas. Venezuela
Paciente de 5 años de edad, natural y procedente del interior del estado Barinas, quien consulta por erupción en cara (alrededor de la boca y nariz) en forma de erupción eccematosa, pápulas, pústulas, nódulos, fluctuantes "abscesos", eritema, infiltración, moderadamente dolorosos, con 14 meses de evolución, cíclico, nunca ha desaparecido totalmente. No hay antecedentes de importancia.
Buenas condiciones generales. No fiebre, no adenopatías. No casos similares en la familia
KOH y cultivo para dermatofitos negativo.
Ha sido tratada por otros dermatólogos con esteroides de potencia intermedia y baja, metronidazol tópico y sistémico sin resultados.
Hoy la atiendimos en mi consultorio privado y pensamos:
a) Dermatitis perioral en niño (antecedente de haber usado Neosynalar por tiempo prolongado (sic)
b) Dermatitis periorificial granulomatosa de la infancia
c) Rosácea en niño
d) Esporotricosis
e) Dermatitis de contacto
Inicié tratamiento con cefadroxilo 500 mg bid
<cetaphil jabon. Bloqueador solar.
Se solicito laboratorio convencional
Se aspiró los nódulos para estudio microbiológico. KOH negativo, Cultivo en Saburaud: en espera. Biopsia (¿¿??)
Por favor ver fotos clínicas publicadas en la edición Nº 141 del 02/02/2007 : (DSCN3691.jpg – DSCN3685.jpg – DSCN3686.jpg – DSCN3687.jpg – DSCN3688.jpg – DSCN3689.jpg – DSCN3690.jpg)
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Nuevas fotos clínicas: DSCOO282.jpg – DSC00281.jpg – DSCN00280.jpg – DSC00279.jpg
Nuevas fotos clínicas después de 12 días de tratamiento con Claritromicina 7.5 mg/kg/peso día
Fotos histopatológicas: DSC00284.jpg – DSCN00285
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Cuadro eccematoso, acantosis irregular, espongiosis, edema intracelular, discreto infiltardo mononuclear em dermis papilar y media.
KOH (-) Cultivo no hubo crecimiento de hongo; cultivo bacteriano: no hubo crecimiento bacteriano
Después de varios día de espera del resultado histopatológico y de una prueba terapeutica con claritromicina a razón de 7.5 mg/kg/peso /día y tratamiento con fotoprotector solar, los resultados son muy pobres.
Preguntamos:
Es esto una dermatitis d contacto
Rosacea infantil
O una Dermatitis perioral Vs. Dermatitis Granulomatosa Perioral Infantil.
Isotretinoina seria una opcion. Hemos tenido al menos 3 casos similares. Dos de ellos, hembras de 3 y 5 yrs de edad. El otro tenia 4 yr, varon.
Debido al fracaso de terapia previa con antibioticos orales, topicos y peroxido de benzoilo gel, decidimos iniciar isotretinoina. Discutimos los riesgos/beneficios con los padres. Dosis de inicio: 0.2 mg/Kg peso y luego lo fuimos aumentando gradualmente hasta 1.5 mg kg peso. El curso total fue variable: 8, 10 y 14 meses respectivamente.
La siguiente pregunta seria: Como le dimos una capsula de tal tamano a un paciente pediatrico? La idea fue de una de las madres quien se le ocurrio colocarlo dentro de una barra de chocolate ( Musketeer bar), lo congelo y luego lo corto en secciones. En las farmacias venden unas cuchillas «corta capsulas/tabletas» disenados para tal fin.
Hay varias publicaciones al respecto en la Revista Ped Derm Journal, con experiencia nuestra y del Dr. Antonio Torrelo ( Spain). LOs resultados fueron excelentes. Nuestros pacientes se han mantenido asintomaticos despues de 18 meses desde que finalizaron el tratamiento. Ninguno ha presentado recaida. La madre de los pacientes usa 2-3xsemana jabon en crema de peroxido de benzoilo 5%. Con respecto al manejo, indicamos examenes de laboratorio incluyendo: Hematologia completa, Perfil Hepatico y Lipidico. Efectos secundarios fueron monitorizados. Los mas frecuentes fue resequedad en los labios y resequedad en la piel. Ambos mejoraron con emolientes y protector solar.
Ninguno presento cicatrices residuales.
Notifiquenos de su evolucion.
Cordiales Saludos,
Alessandra B. Alio, MD
Dermatology
Ped Derm. Children’s Hospital of San Diego, CA. USA
Creo que llego un poco tarde a la discusión .
Mi diagnóstico clinico es esporotricosis .
Sugerencias
Pruebas intradérmicas
Tiña disfrazada , por tantos esteroides de alta potencia ??
Conducta :no mas esteroides
compresas de xxx
Biopsia y material para:
HP
Cultivo micológico
Frotis para leishmanias
Cultivo para leishmanias
Cultivo para bk, micobacterias atípicas.
Allí está el diagnóstico
Antonio Rondón Lugo
De entrada, desde el punto de vista clínico pense en Tinea incognita- granuloma de Majocchi.Histológicamente no se onserva el infiltrado que esperaba, pienso que la biopsia fue de la periferia y no de la zona abscedada, no se logra ver las características del infiltrado.Ante el antecedente de uso prolongado de esteroides comporto los diag de Rosacea post-esteroides.Lo ideal tratar produciendo el menor daño por efecto colateral
En mi opinión, en este caso no se ha alcanzado un diagnóstico definitivo. Hay que seguir investiganso y en ese sentido comparto el enfoque del Dr. Rondón: Pruebas intradérmicas, investigación de Leishmanias y Sporoticosis, nueva biopsia ya que la tomada no es contributoria.
Por ejemplo, después de recibir varias veces antibióticos, hay una focalización mas notoria en la región malar dcha en forma de una placa y/o microabsceso de donde se debe tomar más material para la investigación. Con todo respeto por la opción planteada por la Dra.Alessandra Alio, pero no indicaría un tratamiento con un arma de doble fijo (isotretinoina) y a esas dosis, a un paciente al que no se ha llegado a un diagnóstico claro.
Saludos cordiales. Dr. Guillermo Planas G.
En la primera presentación sospeche de una rosacea, ahora no lo pienso asi.
Veamos las posibilidades:
Acne inflamatorio? hubiera tenido comedones.
Dermatitis periorificial? Ya debería haber respondido aunque no lo descarto totalmente sarcoidosis?, lupus eritematoso? , granulosis rubra nassi?, tiña facial?, erupción polimorfa solar?, eccema seborreico? sarcoidosis?todos ellos ya hubieran tenido una manifestacion mas concreta
Creo que insistiria en el enfoque de dermatitis periorificial granulomatosa. Por supuesto que debemos agotar la posibilidad de una micobacteria o micosis profunda, por lo que estoy de acuerdo con el Dr. Planas en tomar nueva biopsia y enviar una parte a investigacion de micobacterias y otra a micologia, asi como a histopatologia.
No le daría Isotretinoina si no tengo diagnóstico
No vi la paciente en la primera presentación, pero en mi opinión ha tenido buena respuesta a la Claritromicina, lo que me obliga a pensar en Micobacterias atípicas, creo que deberían cultivar la secreción del absceso de la mejilla, cumple con criterios clínicos tales como: nódulos y abscesos de 14 meses de evolución sin buena respuesta a tratamientos convencionales, no refiere trauma cutáneo pero las mibacterias estan en el medio ambiente, pudo ser una lesión «X» que se sobreinfecto???.Tambien en la literatura hay registros de micobacterias sobreinfectando acne.
Bibliografia
1.P. Ena, S. Zanetti, L. A. Sechi. Mycobacterium chelonae I infection mimicking acne conglobata in an immunocompetent host. Clinical and Experimental Dermatology 29 (4), 423–425. July 2004
Es un caso muy interesante, pienso que es eccema que se impetiginizó por los medicamentos esteroideos y que posteriormente se profundizó tomando tejidos hipodérmdicos y formando ese nódulo-absceso, es importante continuar con antibióticos (se observó la mejoría al instaurar el tratamiento con antibióticos) y drenar de la forma menos traumática el nódulo.