Carcinoma verrugoso

Por Daniel Sesto

Es un tumor de baja incidencia. Constituye una variedad de carcinoma espinocelular (CEC), bien diferenciado y de lento crecimiento. Su desarrollo es predominantemente horizontal, con poca capacidad de infiltración, sin embargo puede ser agresivo a nivel local por compresión. La metástasis a ganglios linfáticos regionales es rara, no se ha descrito metástasis  distancia ni invasión vascular, sin embargo se reporto un caso de invasión neural. Su etiología se relaciona con el uso del tabaco, el virus de papiloma humano y procesos inflamatorios crónicos.

 El tumor de Ackerman o papilomatosis oral florida aparece en cavidad oral, faringe, laringe y esófago. Fue descrito por primera vez por Ackerman en 1948 como un tumor de la cavidad oral asociado al hábito de mascar tabaco, acuñando el termino de Carcinoma Verrucoso (CV). En 1960 Rock y Fisher describieron una lesión tumoral verrucosa en mucosa oral, de tratamiento refractario y la denominaron Papilomatisis Oral Florida, sin embargo, ambos términos se emplean habitualmente. Se presenta predominantemente en el sexo masculino, en la 5ta década de la vida, y corresponde a 3% de todos los Ca de la cavidad oral. La etiología principal es el uso del tabaco en todas sus formas, el cual esta como antecedente en 80% de los casos. Agente involucrado es el virus de VPH, principalmente loas cepas 11, 16 y 18, las cuales inducirían una mutación del gen supresor p53, el cual esta relacionado con mas del 50% de todos los Ca de cabeza y cuello. Otros predisponentes son traumatismos, OH y procesos inflamatorios crónicos. El liquen plano esta como antecedente en el 0,3% de CEC oral, y aunque no se conoce la incidencia para CV, hay varia publicaciones al respecto. Puede presentarse como una leucoplaquia, ulcera o lesión verrucosa principalmente en lengua, mucosa yugal, paladar y labios. Se sabe que el Dr S. Freud murió en Londres en 1939 a los 83 años de edad portador den CV oral.

El tumor de Buschke-Löwenstein aparece en la región ano-uro-genital. Buschke, describió por primera vez esta patología en 1896. Posteriormente, en conjunto con el Dr. Löwenstein, reportaron una serie de casos en 1925. Es 3 veces mas frecuente en el sexo masculino, apareciendo principalmente entre la 4ta y 6ta década de la vida. Posee una capacidad de transformación maligna de hasta 50%. En varones es mas frecuente en el pene (94%) y en las hembras en la vulva (90%). La etiología esta asociada a varios factores, el virus de VPH las cepas 6 y 11 principalmente y en menor frecuencia 16, 18 y algunas otras, estas ultimas son de alto riesgo de transformación maligna. Existen reportes de asociación con liquen plano, 6 CEC de los cuales 2 fueron CV. El liquen esclero-atrófico se asocia con 30% de todos los Ca de pene. Procesos inflamatorios como la balanitis, inmunosupresión, mala higiene genital y fimosis son factores predisponentes. En las sociedades donde se realiza la fimosectomia como una tradición, la incidencia de CV es menor.

El epitelioma cuniculatum, mas frecuente en plantas y palmas, pero puede presentarse en cualquier área de la superficie cutánea. Posee una característica histopatológica particular, la formación de cavidades queratinizadas bien diferenciadas que penetran hacia la profundidad. Estas estructuras fueron descritas por Aird y col. en 1954, los cuales cuñaron el termino cuniculatum, palabra derivada del latín que significa madriguera de conejo, en asociación a las cavidades observadas. Casi el 90% de los casos se presenta en el sexo masculina, entre la 5ta y 6ta década de la vida, pero su incidencia es desconocida. También hay reportes asociándolo al VPH, casos de verrugas plantares resistentes a tratamiento resultaron CV, por eso se recomienda realizar biopsia en estos casos. Otros factores predisponentes son traumatismos, ulceras crónicas, quemaduras, radiación, etc…

El carcinoma verrugoso cutis no es más que un carcinoma verrucoso que aparece en alguna otra área de la superficie corporal.

Otro concepto que aparece en la literatura es el CEC verrucoso híbrido. Es un CV en el cual se realiza el hallazgo histopatológico de algún foco mal diferenciado, lo cual indicaría transformación maligna incipiente.

Entre las opciones terapéuticas que se han empleado están la hipertermia, TCA y 5 FU tópico, con resultados realmente pobres. La podofilina induce cambios histopatológicos atípicos y la radioterapia esta contraindicada desde hace mas de 30 años por reportes de transformación maligna. Destacan la cirugía como primera opcion terapeutica,  pero dependiendo de la localización y el tamaño pudiera ser mutilante. La criocirugía y la cirugía micrográfica de Mohs reportan buenos resultados. El tratamiento sistémico adyuvante en Tu no resecables destaca el uso de interferón, con tasas de cura de hasta 76%. La quimioterapia con MTX, 5-FU, cisplatina y bleomicina reportan buenos resultados.  El servicio de cirugía oncológica del hospital universitario de Kaoshing, Taiwan presento un trabajo de 15 casos de cura de CV con MTX en infusión arterial continua. Otros tratamientos que se están usando con resultados prometedores son el imiquimod, terapia fotodinámica y láser Nd-Yag y Co2 principalmente. Para lesiones múltiples el uso de acitretin demuestra resultados favorables.