PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. Martin Sangueza
Dr. Roberto Lovera
Hospital Obrero Nro 1
Caja Nacional de Salud, La Paz Bolivia
CASO DE LA SEMANA
Paciente de 53 años de edad con un lesion erosiva y levemente sangrante a nivel del pezon derecho.
No refiere el tiempo de evolucion. Es enviada para biopsia con el diagnostico de descartar una dermtitis de contacto. No tiene otros estudios.
Cual es su diagnostico?
Actualización 29/ABR/2011
Esta es la biopsia tomada de la lesion del pezon.
En la primera se ve una biopsia parcialmente ulcerda con la presencia de celulas atipicas tanto en la dermis como en la epidermis.
La tincion con citoqueratina 7 hace relieve del patron del infiltrancion de las celulas neoplasicas.
Actualización 07/MAYO/2011
Final del Caso 2 de siladepa
Definitivamente se trata de un carcinoma de mama que se extiende hasta la epidermis del pezon vecino. Es muy interesante poder ver esta imagen tanto desde el punto de vista clínico e histológico. Desde el punto de vista clínico por que hay una retracción del pezón, si ustedes aprecian la foto clinica, se aprecia la retracción y desvio del pezón. Desde el punto de vista histológico si bien en un buen porcentaje se encuentra un carcinoma subyacente no es tan frecuente encontrar el cáncer infiltrando la piel. En estos casos son generalmente de alto grado y en un buen porcentaje son negativos para receptores de progesterona y estrógenos como fue el presente caso y positivo para Her 2 Neu. Quiero agradecerles a todos por sus comentarios y en especial a los editores de Piel Latinoamericana por la oportunidad que me brindadan de mostrar estos casos.
Un abrazo,
Martin
Carcinoma espinocelular.
Podria pensar en un Paget, pero habria que ver los antecedentes de la paciente
Obviamente una enfermedad de Paget o una adenomatosis erosiva del pezon
Pero la patologia manda
Saludos
Antonio
1. Enfermedad de Paget a descartar PAPILOMA INTRADUCTAL(por el sangrado)
Diagnostico: Enfermedad de Paget mamaria
Voy a anotarme con carcinoma intraductal aunque e un diagnostico histopatologico
Jaime
carcinoma intraductal x el sangrado
Enfermedad de Paget
Segun la histología,dermatitis de contacto,tambien un Paget.
Me gustaría saber la sintomatología y evolución del caso, pero clinicamente es OBLIGACIÓN descartar Enf de Paget, debido al pronóstico, el cual es bueno si es precoz el diagnóstico, también evaluar neoplasia subyacenye.
De esta paciente espero el resultado de la biopsia y pienso primero en Paget…
un saludo,
jairo
cuando es unilateral, pienso más en Paget que en dermatitis de contacto,si ya hay sangrado creo que hay dilatación o ruptura ductal.
En esta primera entrega que hace el Dr Sangueza del caso por la escasa informacion parece que fuese un CLOSE UP como los prsentados pr el Dr Diaz De Medina para ejercitar el ojo clinico como el lo dice asi que imagino el Dr Sangueza nos sorprendera con la biopsia ; de manera que con esta clinica tan light en la cual ya se descarto D x contacto y en la que es dificil pensar en una lesion maligna aunque podria se un Paget en etapas incipientes y si es un Ca Intraductal seria un batacazo de diagnostico que se esperaria ya hubiese sido estudiado por otros medios. Hare un ejercicio de ir de la clinica a la histoapatologia o sea de acuerdo a la presentacion clinica me imagino la histo, la biopsia deberia mostar :hiperqueratosis(por la descamacion que observo)exulceracion (por la erosion mas que ulceracion) acantosis moderada (por lo elevacion discreta) congestion vascular o neoformacion vascular cerca del techo de la epidermis (podria explicar el sangrado) o podria ser explicado por la necrosis superficial de la epidrmis que explica la erosion q al mismo tiempo provoca el sangrado asi que si es una lesion benigna podria se cualquier dermatosis q sangre al trauma PSORIASIS, HEMANGIOMA , GRANULOMA PIOGENO, y voy a mencionar una lesion q si bien se ve en miembros inferiores y personas mayores clinicamente es una placa exudativa q sangra al roce ACANTOMA DE CELULAS CLARAS, tuve oportunidad de ver un caso muy sorpresivo en torax;bueno estoy especuladando con todo esto pero esa es la idea y la opcion q tenemos hasta q el Dr Sangueza nos sorprenda con la biopsia
Obviamente los diagnostico de Paget Mamario y Ca Intraductal no pueden ser excluido hasta entonces,el sangramiento de este ultmo es por presion al pezon .Gracias Dr Sangueza por el caso y se que al igual que el Dr Planas recibiremos muchos aportes de su parte en este Foro. Reciba saludos desde Venezuela Dra Rafaella Sierra
esa lesion temprana en tajada de queque (triangulo con base hacia afuera), que involucra pezon e infiltra la areola con mucha frecuencia es enf de paget.
se requiere de una biopsia profunda para un diagnostico seguro.
Dermatitis de Contacto Alergica crónica recidivante.
Enfermedadd e Paget.
Neurodermatitis.
Tomaría dos biopsias para estudio histopatológico..
Rolando Hernández Pérez}
VenezuelaBarinas
Dado que solo se observa compromiso del pezòn y no de la areola, me inclino mas por una adenomatosis erosiva del pezón.
Me sumo al Diagnostico de adenomatosis eroiva del pezon planteada por Jose maria verduzco, yo he visto un par de casos y son casi identicos, Martin Tinchito tienes la ultima palabra muestra nos la carta que tienes bajo la manga
CONSIDERO QUE DEBE TOMARSE EN CUENTA COMO YA LO HAN COMENTADO UN CASO DE PAGET Y CA INTRADUCTAL EL RESTO DEL PEZON APARENTEMENTE NO TIENE AFECTACION ALGUNA NI HAY LESIONES QUE MANIFIESTEN ECCEMA
Actualizado caso con la biopsia tomada de la lesion del pezon. Invitamos a emitir vuestros comentarios. Para ir a caso clic en el siguiente vinculo:
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Lindas histologías Martín… felicitaciones y mil gracias… desde la HE, ya vemos las células de Paget con abundante citoplasma, confirmadas por la Ck7 que viene pintando desde los ductos glandulares y se asienta también en la epidermis… de nuevo mil gracias,
jairo
La verdad Dr Sangueza que estabamos esperando ver esta biopsia con la misma curiosidad que esperabamos ver el traje de Kate Middelton en su boda en el dia de hoy con el Principe Guillermo de Inglaterra OH MY GOD!!! bueno entre tanta bellezura REAL esta biopsia no luce tan bella en lo que podria significar para la paciente y porque con estas imagenes me quedan algunas dudas.
Obervamos con HXE HIPERQUERATOSIS LAMINAR DIFUSA Y COMPACTA CON AREAS DE PARAQUERATOSIS (explica clinicamente la descmacion , al menos para mis ojo), ACANTOSIS EXPRESADA EN LA HIPERPLASIA DE LA EPIDERMIS QUE CONECTA CON MASAS DE CELULAS ESCAMOSAS , ALGUNAS AISLADAS EN DERMIS PAPILAR(EXPLICA LA PLACA ) EXULCERACION (EXPLICA LA ZONA EROSIVA ) ADICIONALMENTE INFILTRADO INFLAMATORIO MONONUCLEAR POR AQUI Y POR ALLA DISPERSO EN DERMIS PAPILAR , hora bien si ponemos el zoon optico a las imagenes( ya que no tnemos la lamina en fisico) observo areas de imagenes glandulares o ductales con un contenido amorfo q luce como secrecion de los mismos,revestidos de celulas con citoplasma claro nucleo excentrico dando una imagen de anillo de sello, en otras zonas, muy puntuales,observo en el espesor de la epidermis celulas con pleomorfimo e hipercromatismo (atipia) no alcanzo a observar mitosis ni un significativo desarreglo de las celulas escamosas : visto en este contexto yo pensaria en la posibilidad de un ADENOCARCINMA DE ORIGEN DUCTAL : ECRINO, APOCRCRINO?
Algunas imagenes nos recuerdan ¨renacuajos o raquetas¨ como los que observamos en el SIRINGOMA DE ORIGEN ECRINO.
Observando la inmunohistoq se me voltea la tortilla ya que yo esperaria una positividad para CEA O GCDFP que es lo q se espera en epitelio glandular(uds practicaron estos?) Y EN MENOR CUANTIA PARA CK7 PODRIAMOS ESTAR YA HABLANDO DE PAGET CON ESTAS IMAGENES? SI FUESE UN CA IN SITU SE CAE YA Q LAS CELULAS ESCAMOSAS SON NEGATIVAS PARA CK7 .PODRIAN SER ESAS CELULAS LAS LLAMADAS CELULAS DE TOKER FRECUENTES EN EL PEZON QUE: SI SON CK7 POSITIVAS ,QUE DAN UNA IMAGEN PAGETOIDE Y QUE ESTAN INVOLUCRADAS EN LA llamada PAPULOSIS DE CELULAS CLARAS.AUNQUE MI CONCLUSION ES QUE SE orientaria mayormente a ENF DE PAGET ME QUEDAN INTERROGANTES EN CUANTO A LA NMUNOHISTOQUIMICA asi que continuo ADIVINA ADIVINADOR . GRACIAS DR SANGUEZA MIENTRAS UDS NOS DA LA CONCLUSION ME VOY A LA TELE A CONTINUAR VIENDO A LA REALEZA .RAFAELLA SIERRA VENEZUELA
sigo pensando en enfermedad de Paget mamaria!
Como estoy seguro de que el objetivo de Martín, con con Piel-L y con este foro es también la Educación Continuada, especialmente para los que empiezan a mirar biopsias
y a aprender a diferenciar, yo aprovecho con mi goma… -la docencia- a ayudar a contextualizar clínica y biopsia… ya los 2 grandes diagnósticos clínicos de este caso (paget vs adenomatosis erosiva… se aclaran)… pero en la histología… y no lo olvides…hay 2 tumores que dan imagen pagetoide ( es decir… a la histología, se parecen al paget) y son melanoma y enfermedad de bowen… ambos en la epidermis pueden mostrar células claras … muy parecidas a las del paget… esto como para motivar al que empieza y sin «hondurar» mucho aún… empieza querido colega por allí y ahí, sí… correlaciona con la clínica, (p.e ni el MM ni el bowen vienen de un ducto de una glandula… ambos se originan en epidermis etc)… piensa y ata cabos … la histología y la IQ (las queratinas, el s100, Ki67, el PAS etc) … espero que siga Martín o quien lo tenga más claro que yo…. pero mi mensaje es, que por allí se empieza… pide claridad a tu profe, o mejor, házlo tu mismo… pero devela y solidifica el dx diferencial…..
El carcinoma o enfermedad de Paget es una lesion eczematiforme del complejo areola-pezon que ataca la placa areolar y destruye el pazon.En general,se acepta como una extension cutanea de un carcimona intraductal cuando se diagnostica temprano;antes de la invasion del estroma o la formacion del tumor.
Como el Dr.Mesa,es importante realizar el diagnostico diferecial con el eczema areolar atopico o inflamatorio.
En mi opinion creo que es un carcinoma intraductal con extension cutanea ce bajo grado predominante solido,con delimitacion de algunos pequenos espacios luminales.
Gracias a todos.
Debe considerarse a la enfermedad de Paget pero pienso en carcinoma intraductal
Actualización 07/MAYO/2011
Final del Caso 2 de siladepa
Definitivamente se trata de un carcinoma de mama que se extiende hasta la epidermis del pezon vecino. Es muy interesante poder ver esta imagen tanto desde el punto de vista clínico e histológico. Desde el punto de vista clínico por que hay una retracción del pezón, si ustedes aprecian la foto clinica, se aprecia la retracción y desvio del pezón. Desde el punto de vista histológico si bien en un buen porcentaje se encuentra un carcinoma subyacente no es tan frecuente encontrar el cáncer infiltrando la piel. En estos casos son generalmente de alto grado y en un buen porcentaje son negativos para receptores de progesterona y estrógenos como fue el presente caso y positivo para Her 2 Neu. Quiero agradecerles a todos por sus comentarios y en especial a los editores de Piel Latinoamericana por la oportunidad que me brindadan de mostrar estos casos.
Un abrazo,
Martin
El diagnóstico que pensé para descartar fue una enf de Paget mamaria,siempre presente ante el diag diferencial de un eccema del pezón
Gracias por la presentación y la posibilidad del aprendizaje para todos