PRURITO

Una de las manifestaciones clínicas mas frecuentes en las dermatosis alérgicas es el prurito. Tanto las reacciones de hipersensibilidad inmediata como urticaria, atopia como retardadas especialmente el eczema, pueden desencadenar el síntoma. Los mecanismos inmunológicos pueden gatillar un complejo mecanismo neurológico que finalmente se manifiesta con el síntoma.

El prurito es una sensación desagradable compleja con mucha similitud a la sensación de  dolor. En ambos existen componentes sensoriales, cognitivos y motivacionales. Al igual que el dolor, el prurito puede ser aminorado por el calor o el frío intenso. Los pacientes que sufren de prurito crónico desarrollan diversos tipos de técnicas para aliviar el síntoma. El rascado, aplicarse frío o calor hasta que les origine dolor, duchas frías, etc. (1)

Bickford demostró que el calor intenso así como el rascado inhiben el prurito inducido por histamina. Observó que la histamina no producía prurito o alokinesis cuando se liberaba a 10 cm . de distancia de una zona tratada con calor intenso y que por el contrario inducía prurito moderado cuando el estímulo se aplica a más de 10 cm . de distancia. (2)

Graham y colaboradores demostraron que el rascado reduce el prurito en el la zona del dermatoma donde se realiza el rascado. (3) Otros autores han demostrado que temperaturas de 2ºC reducen el prurito inducido experimentalmente en la yema de un dedo incluso cuando el estímulo se aplica en un dedo contra lateral. (4) Estudios mas recientes demuestran que las temperaturas intensas inhiben el prurito experimental y sugieren que estos estímulos térmicos actuarían ejerciendo un efecto inhibitorio central. (4-7)

Si la modulación térmica es mediada en forma central, la aplicación de temperatura en áreas sin prurito debería reducir el prurito de otras zonas del cuerpo. Para demostrar esta hipótesis se requiere de estudios más complejos que incluyan la medición de la percepción del prurito con métodos psicofísicos, tales como la escala análoga visual computarizada (VAS). Por otra parte existe escasa información acerca de los mecanismos neurológicos que inhiben el prurito con el rascado. Si el estímulo térmico inhibe al prurito por un mecanismo central, el rascado en un área sin prurito debería provocar un efecto similar.

Yosipovitch y colaboradores estudian si la percepción sensorial del prurito puede ser atenuada por estímulos térmicos o mecánicos y evaluando la información aferente relacionada con el prurito. Como el dolor y el prurito involucran en forma análoga una percepción afectiva negativa y los componentes atencionales pueden influir en la percepción de ambos. Un segundo objetivo es el de definir si existen diferencias individuales en la percepción del prurito que estén relacionadas con diferencias individuales en la sensibilidad al dolor.   (8)

Los autores estudian en 21 voluntarios sanos, (13 mujeres)  entre 18 y 48 años de edad. Inducen prurito aplicando iontoforesis con histamina, en un área de 14 mm . de diámetro. Para la iontoforesis utilizan histamina disuelta en gel de metil celulosa al 2% y la administran con una  corriente de 200 micro amperes por 30 segundos. Como control emplean suero fisiológico al 0,9% en gel de metil celulosa al 2%. Para controlar la expectativa de prurito inducido, la iontoforesis se deja de aplicar 30 segundos antes de cualquier estímulo de rascado o térmico. Cada estimulación al prurito se realiza con intervalos de 10 minutos. Los estímulos modulatorios se aplican en la zona ventral del antebrazo a 3 cm . de distancia de la zona donde se aplicó la iontoforesis.

Los estímulos térmicos se aplicaron con una cámara de 16 x 16 mm . Después de la iontoforesis, se aplica tanto frío intenso ( 2ºC ) y moderado ( 15ºC ) como calor intenso ( 49ºC ) y moderado ( 41ºC ). La estimulación térmica se realiza 30 segundos después de la iontoforesis y se aplica por otros 30 segundos de duración. Como temperatura de control se consideró 32ºC .

El rascado fue evaluado empleando una brocha de citología de movimiento repetitivo, de 7 Mm . de diámetro y que hace una compresión sobre la piel equivalente a un peso de 20 gramos . Se aplicaba a 3 cm . de distancia de la zona de la iontoforesis con histamina. El tiempo de rascado con la brocha fue similar a la que se emplea con el estudio térmico. La sensación que provocaba el rascado con brocha fue similar a la del rascado con la uña. Previo la iontoforesis se evaluó la intensidad de la sensación individual de frío, calor y rascado.

En todos los sujetos la iontoforesis con histamina les provocó prurito en ausencia de los estímulos moduladores. El prurito disminuía al aplicar calor o frío intenso lo mismo que con el rascado reiterado. Este efecto no ocurría cuando se aplicaba calor o frío moderado. No se observó diferencias significativas en los distintos individuos evaluados. Los autores también demuestran que para controlar el prurito no era necesaria una interacción directa en el área del prurito.

Estos estudios con técnicas más complejas confirman publicaciones anteriores que sostienen que los estímulos térmicos inhiben el prurito en animales y humanos (5-9). Esta inhibición sería de origen periférico,  ya que el área de inervación de las áreas de transmisión del mensaje del prurito es hasta de 85 mm . de diámetro en algunas zonas del cuerpo. (10) Por otra parte los estudios iniciales indican que el prurito es abolido con el rascado en el mismo dermatoma a una distancia de 24 cm . en la piernas y en el pecho. (3)

Investigaciones recientes demuestran que  el prurito experimental inducido por histamina, se puede inhibir por horas, con estimulación eléctrica aplicada a 10 cm . de distancia de la zona tratada. Este estudio sugiere que el mecanismo de inhibición es central. (11, 12)

La mayoría de los estudios con moduladores del prurito han sido realizados al aplicarlos directamente en la zona de prurito (5,6). El enfriamiento por ejemplo inhibe el prurito por un efecto directo sobre los nervios periféricos. (5) Por otra parte en estudios realizados en perros, el calor potencia las respuestas a la histamina solo en nocireceptores C  polimodales, (13) mientras  que en humanos el calor inhibe el prurito. (6) Por otra parte se ha demostrado que el rascado repetido inhibe el prurito y que el estímulo calórico inhibe la vasodilatación inducida por histamina. (14) Todo cual sugiere que las interacciones periféricas no serían capaces de modular el prurito empleando calor.

Varios estudios sugieren que la modulación térmica del prurito es un efecto mediado en forma central. (4, 7) Los recientes estudios de avalan que la modulación se realiza por un mecanismo medular o supramedular. Una posible explicación para la inhibición  supramedular es que la preocupación por el prurito de los sujetos es desviada por los estímulos moduladores. Los estímulos mas potentes (calor y rascado) son percibidos fuertemente y son capaces de llamar mas la atención que el prurito. (8) Estudios empleando resonancia magnética, muestran una activación inducida por el prurito en zonas del cerebro donde se localiza la atención  tales como la corteza prefrontal. (15-18)

Por otra parte, la máxima modulación del prurito se logra cuando se provoca dolor con el calor intenso. (5,8) Este especial efecto es solo inducido por el calor con dolor, lo cual es análogo a un fenómeno de analgesia conocido como analgesia colateral. (19) La analgesia colateral es una disminución desproporcionadamente larga de la percepción de la intensidad del  dolor  inducida por reducciones leves de un estímulo severo. Así como la analgesia colateral, la inhibición del prurito por el incremento de temperatura hasta provocar dolor, sería de mecanismo central. (20)

A pesar de que los pacientes relatan que el rascado continuado alivia el prurito, no se han hecho estudios psicofisiológicos para evaluar el efecto del rascado en zonas distantes a la de prurito inducido por la iontoforesis con histamina. Trabajos previos evaluando el reflejo de rascado en perros revelan que la percepción se localiza a nivel de la médula espinal. (21)

Tanto el dolor como el prurito son fenómenos afectivos negativos con componentes atencionales y se podría pensar  que las personas más sensibles al dolor, cuando tienen prurito este también es mas intenso. Por el contrario, los estudios  han demostrado que la percepción de la intensidad del  prurito no se correlaciona con la percepción de la intensidad del dolor. La sensibilidad a los estímulos térmicos, no se relacionan con la modulación del prurito. (8) Se requieren mayores estudios que permitan evaluar si  algunos rasgos de personalidad pueden ser predictores de la intensidad del prurito tanto en personas sanas como en pacientes con prurito crónico.

Se ha investigado poco  si los mecanismos que atenúan el prurito en voluntarios sanos son análogos a los que ocurren en pacientes que sufren de prurito crónico como la dermatitis atópica. Un estudio reciente revela que estímulos que producen dolor como los estímulos eléctricos, inducen prurito en lesiones eczematosas de pacientes con dermatitis atópica, lo cual sugiere que hay diferencias en el procesamiento central del prurito y el dolor en pacientes con prurito crónico. En todo caso no existen dudas que los cambios de temperatura importantes así con el rascado pueden modular al prurito. (22)

Un reciente estudio en ratas, publicado por Sun  y Chen abre nuevas rutas en el conocimiento del mecanismo del prurito. Estos autores sostienen que la sensación de prurito es transmitido por las fibras amielínicas tipo C y que se hacía necesario identificar a los receptores del mediador específico del prurito. Estos investigadores encontraron un péptido liberador de gastrina (GRP) expresado en el asta dorsal de la médula espinal de la rata, el cual media la sensación de prurito a través de su receptor (r-GRP). Ratas con mutación del r-GRP,  reducen su capacidad de rascarse ante un estímulo de prurito al compararlas con ratas silvestres como controles. Por otra parte, la inyección del antagonista del rGRP, inhibe el rascado pero no la percepción del dolor. Los autores sugieren que este péptido receptor del sistema nervioso central puede ser un interesante blanco para desarrollar  nuevas terapias para el prurito. (23)

.

Bibliografía

1.- Yosipovitch G. Pruritus: an update. Curr Probl Dermatol 2003; 15:137-64.

2.- Bickford RG. Experiments in relation to the itch sensation-its peripheral

      Mechanism and central pathways. Clin Sci 1938; 3:377-86.

3.- Graham DT, Goodell H, Wolff HG. Neural mechanisms involved in itch, 'itchy

      skin', and tickle sensations. J Clin Invest 1951; 30:37-49.

4.- Murray FS, Weaver MM. Effects of ipsilateral and contralateral

      counterirritation on experimentally produced itch in human beings.J Comp

       Physiol Psychol 1975; 89:819-26.

5.- Fruhstorfer H, Hermanns M, Latzke L. The effects of thermal stimulation on

      clinical and experimental itch. Pain 1986; 24:259-69.

6.- Ward L, Wright E, McMahon SB. A comparison of the effects of noxious and

      innocuous counterstimuli on experimentally induced itch and pain. Pain 1996;

      64:129-38.

7.- Mochizuki H, Tashiro M, Kano M et al. Imaging of central itch modulation in

      the human brain using positron emission tomography. Pain 2003; 105:339-46.

8.- Yosipovitch G; Duque MI; Fast K;Dawn AG; Coghill RC. Scratching and

      Noxious Heat Stimuli Inhibit Itch in Humans: A Psychophysical Study. Br J

       Dermatol.  2007;156(4):629-634. 

9.- Carstens E, Jinks SL. Skin cooling attenuates rat dorsal horn neuronal

      responses to  intracutaneous histamine. Neuroreport 1998; 9:4145-9.

10.- Schmelz M, Schmidt R, Bickel A et al. Specific C-receptors for itch in human

         skin. J Neurosci 1997; 17:8003-8.

11.- Nilsson HJ, Psouni E, Schouenborg J. Long term depression of human

        nociceptive skin senses induced by thin fibre stimulation. Eur J Pain 2003;

         7:225-33.

12.- Nilsson HJ, Levinsson A, Schouenborg J. Cutaneous field stimulation (CFS): a

       New powerful method to combat itch. Pain 1997; 71: 49-55.

13.-Mizumura K, Koda H. Potentiation and suppression of the histamine response

       By raising and lowering the temperature in canine visceral polymodal

       receptors in vitro. Neurosci Lett 1999; 266:9-12.

14.-Yosipovitch G,  Fast K, Bernhard JD. Noxious heat and scratching decrease

       Histamine induced  itch and skin blood flow. J Invest Dermatol 2005;

       125:1268-72.

15.- Hsieh JC, Hagermark O, Stahle-Backdahl M et al. Urge to scratch

        represented in the  human cerebral cortex during itch. J Neurophysiol 1994;

        72:3004-8.

16.- Drzezga A, Darsow U, Treede RD et al. Central activation by histamine-

       induced itch: analogies to pain processing: a correlational analysis of O-15

        H2O positron emission

        tomography  studies. Pain 2001; 92:295-305.

17.- McGlone F, Rukweid R, Howard M et al. Histamine-induced discriminative

        And affective responses revealed by functional MRI. In: Itch: Basic

        Mechanisms and Therapy (Yosipovitch G, Greaves MW, McGlone F, eds) ,

         New York : Marcel Decker,  2004; 51- 61.

18.- Walter B, Sadlo MN , Kupfer J et al. Brain activation by histamine prick test-

        induced  itch. J Invest Dermatol 2005; 125:380-2.

19.- Grill JD, Coghill RC. Transient analgesia evoked by noxious stimulus offset. J

       Neurophysiol 2002; 87:2205-8.

20.- Yelle MD, Rogers JM, Coghill RC. Offset analgesia: a centrally mediated

        temporal contrast  mechanism.  11th World Congress on Pain 2005  

21.- Sherrington CS. Observations on the scratch reflex in the spinal dog. J Physiol

        Lond 1906;  34 :1-50.

22.- Ikoma A, Fartasch M, Heyer G et al. Painful stimuli evoke itch in patients

        with chronic pruritus:central sensitization for itch. Neurology 2004;62:212-17.

23.- Sun Y, Chen Z . A Distinct "Itch" Receptor in the Central Nervous System

        Nature 2007; 448: 700-03